[Health Policy Insight 145회]

가치기반 지불보상(value-based payment) 시스템이 작동하지 않는 이유

행위별수가제(fee-for-service, FFS) 지불방식(payment)의 장점과 단점

현재 헬스케어 지불보상에 사용되는 행위별수가제는 케어 혹은 환자 결과(outcomes)의 질을 향상시키지 않으면서 인플레이션보다 더 빠른 헬스케어 지출 증가의 주된 이유로 알려져 있다. 행위별수가제가 의료공급자에게 더 많은 서비스를 전달하는 재정적 인센티브를 창출하는 것만은 아니다; 실제로 해결해야 할 행위별수가제가 안고 있는 4가지 뚜렷한 문제점이 있다:

· 문제1. 행위별수가제는 환자가 받는 서비스가 적절하고, 높은 품질이고, 혹은 환자가 필요로 하는 결과를 얻는 것을 보장하지 않는다.
· 문제2. 지불보상액은 종종 고품질의 적절한 케어를 전달하는 비용보다 적다.
· 문제3. 많은 중요한 높은 가치(high-value) 서비스에 대한 비용지불이 없다.
· 문제4. 환자나 보험자가 건강 문제 치료를 위해 지불해야 할 전체 금액을 예측하고 의료공급자간 금액을 비교하는 것은 불가능하다.

이러한 모든 문제는 필요한 헬스케어 지출보다 높고 바람직한 질과 결과보다 낮은 서비스에 기여한다. 그러나, 행위별수가제가 결점을 보완하는 장점이 없었다면 이렇게 오랫동안 지속되지 않았을 것이다. 사실, 행위별수가제에는 4가지 중요한 장점이 있다:

· 장점1. 의료공급자는 환자가 서비스를 받는 경우에만 지급된다.
· 장점2. 더 많은 서비스가 필요한 환자의 경우 지불액이 더 높다.
· 장점3. 의료공급자의 지불보상은 의료제공자가 통제할 수 없는 것에 좌우되지 않는다.
· 장점4: 의료공급자는 서비스를 전달하기 전에 지불보상액을 알고 있다.

이러한 4가지 장점은 다른 산업에서 기업이 지불받는 것과 가장 유사한 헬스케어 지불보상 측면이기 때문에 종종 당연시된다. 이러한 장점이 제공하는 편익을 적절히 보전하기를 원하기 때문에 이러한 장점을 보전하지 못하는 지불보상 개혁은 일반적으로 의료공급자, 환자 혹은 구매자로부터의 저항에 직면한다. 대체 지불보상모델(alternative payment model)이 행위별수가제와 다르다(different)는 사실은 반드시 그것이 더 나은 것(better)을 의미하지는 않는다. "가치기반 지불보상(value-based payment)" 시스템을 평가할 때 다음과 같은 질문을 해야 한다:

1. 의료공급자는 각 환자에 대한 서비스의 적절성, 높은 질, 그리고 결과에 대해 책임을 지는가?
2. 지불보상액이 높은 질의 케어를 전달하는 비용에 상응하는가?
3. 의료공급자는 최고의 가치를 지닌 서비스를 전달하는데 유연성을 갖추고 있는가?
4. 환자와 구매자가 지불할 총 금액을 결정할 수 있는가?
5. 의료공급자는 환자가 도움을 받을 때만 지불보상되는가?
6. 더 큰 니즈를 가진 환자가 더 많은 서비스를 받을 수 있는가?
7. 의료공급자는 자신이 통제할 수 있는 것에 대해서만 책임을 지는가?
8. 의료공급자는 서비스가 전달되기 전에 지불보상액을 알 수 있는가?

성과지불보상(Pay-for-performance) 프로그램이 효과적이지 않은 이유

가치기반지불보상(value-based payment)의 가장 일반적인 접근방식이 "성과지불보상(pay-for-performance, P4P)”이다. 대부분의 P4P 시스템 하에서 의료공급자는 P4P 시스템 이전에 존재하던 것과 동일한 행위별수가제 구조를 사용하여 여전히 지불보상되지만 개별 서비스에 대한 지불보상액은 환자의 케어 질 측정에 대한 의료공급자 성과에 따라 수정된다.

1. P4P는 환자가 받는 서비스가 적절하고, 높은 질이고, 해당 환자에게 요구되는 결과를 달성할 수 있도록 보장하지 않는다.
2. P4P는 양질의 케어를 전달하는 비용을 충당하기에 충분한 금액을 보장하지 않는다.
3. P4P는 의료공급자에게 행위별수가제 하에서 지원되지 않는 높은 가치 서비스를 제공할 능력을 부여하지 않는다.
4. P4P는 환자 혹은 보험자가 특정 질환을 치료하거나 의료공급자간 비용을 비교하기 위해 모든 서비스에 지불할 총 금액을 결정할 수 없게 한다.
5. 의료공급자는 문제가 있는 환자를 돕는 경우에만 계속해서 지불보상되어야 한다.
6. 의료공급자는 더 큰 니즈를 갖는 환자에게 케어를 제공할 때 더 적은 지불보상을 받을 수 있어 높은 니즈를 띤 환자(high need patient)가 케어를 받기가 더 어려워진다.
7. 의료공급자의 지불보상은 의료공급자가 통제할 수 있는 것에만 의존하지 않는다.
8. 서비스가 전달되기 전에 지불보상액을 알 수 없다.

P4P 시스템의 문제점은 "인센티브가 충분하지 않다(incentives aren't big enough)"는 것이 아니라 P4P 시스템이 행위별수가제의 문제점을 실제적으로 해결하지 못한다는 것이다. P4P 프로그램은 환자에게 해로운 바람직하지 않은 새로운 인센티브를 도입하고 접근성 감소와 가격 상승으로 이어질 수 있는 의료공급자에 대한 행정부담(administrative burdens)을 증가시킨다.

절감액 공유(shared savings)와 위험분담(shared risk) 프로그램이 효과적이지 않은 이유

헬스케어 지출을 줄이기 위해 널리 사용되고 있는 2가지 접근방식은 "절감액 공유(Shared Savings)"와 "위험 분담(Shared Risk)"이며, 의료공급자는 행위별수가제 시스템 하에서 계속 지불보상된다. 그러나 환자들에 대한 보험자의 총 지출이 절감액 공유/위험 공유 프로그램이 없을 때 지출했던 금액보다 낮거나 높으면 보너스 또는 벌금이 부과된다. 보너스 또는 벌금은 예상 지출과 실제 지출 간 차이에 비례한다.

1. 절감액 공유/위험 분담 지불보상 시스템은 전달된 서비스가 적절하고, 높은 질이고, 약속된 결과를 달성하는 것을 보장하지 않으며 실제로 더 낮은 질의 케어에 보상할 수 있다.
2. 절감액 공유/위험 분담 지불보상 모델은 양질의 케어를 전달하는 비용과 지불보상액을 완전히 맞추지(align) 못한다.
3. 절감액 공유/위험 분담 프로그램은 의료공급자가 행위별수가제 하에서 지불되지 않는 서비스를 전달하지 못하게 한다.
4. 절감액 공유/위험 분담 프로그램은 환자와 보험자가 특정 질환을 치료하기 위해 모든 서비스에 대해 지불할 총 금액의 결정 혹은 케어 전달 전에 의료공급자간 비용 비교를 하지 못한다.
5. 의료공급자는 문제가 있는 환자를 돕지 않음으로써 더 많은 지불보상을 받게 된다.
6. 의료공급자는 더 큰 니즈를 갖는 환자에게 케어를 제공할 때 재정적으로 손해를 입는다.
7. 의료공급자의 지불보상은 의료공급자가 통제할 수 있는 것에만 좌우되지 않는다.
8. 의료공급자는 서비스가 전달되기 전에 얼마나 지불보상될지 모른다.

메디케어 절감액 공유 프로그램의 첫 3년 동안 책임케어조직(accountable care organization, ACO)의 거의 절반에서 지출이 예상보다 증가했고 절감액 공유 보너스를 받을 수 있는 충분한 비용 절감을 달성한 경우는 1/3 미만으로 나타났다. 매년 절감액 공유 지불보상을 한 후에 메디케어는 프로그램이 존재하지 않았을 때보다 ACO 환자 서비스에 더 많은 지출을 했다.

묶음식 지불방식(bundled payment)의 장점과 단점

"묶음식 지불방식" 프로그램에서 모든 개별 헬스케어서비스에 대해 별도의 금액을 지불하기보다 환자 또는 보험자는 2가지 이상의 서비스 조합에 대해 단일의 "묶음(bundled)" 가격을 지불한다. 서비스를 묶기 위한 많은 다양한 방법이 있으며 수십 년 동안 다양한 형태의 묶음식 지불보상이 있어 왔다. 그러나 대부분의 현행 "가치기반 지불보상" 추진계획은 다음 2가지 유형의 묶음식 지불보상에 중점을 둔다:

시술기반 에피소드 지불보상(Procedure-Based Episode Payments): 정해진 기간(예를 들어, 시술이 끝나고 병원에서 퇴원 후 90일) 동안 의료공급자가 환자에게 전달한 특정 시술 혹은 치료와 관련한 모든 계획 및 계획되지 않은 서비스에 대해 의료공급자에게 제공되는 단일의 미리 정해진 지불보상을 말한다. 예를 들어, 메디케어 프로그램에서 'Bundled Payments for Care Improvement Initiative (BPCI)', 'Comprehensive Care for Joint Replacement Program (CJR)', 그리고 'Oncology Care Model (OCM)'이 포함된다.

(전체) 인구기반 지불보상((Global) Population-Based Payments): 전통적으로 인두제(capitation)라고 하는데 의료공급자는 매달 개별 환자에 대해 고정된 지불보상액을 받고, 의료공급자는 환자가 매달 의료공급자로부터 받는 계획된 또는 계획되지 않은 모든 서비스에 대해 해당 지불보상액을 이용한다. 이러한 지불보상 시스템이 메디케어에서 사용되지는 않지만, 메디케어 어드벤티지 급여(Medicare Advantage plans)를 포함한 여러 주(州)에 있는 민간보험사는 인두제를 이용하여 일부 의료공급자에게 지불보상한다.

1. 시술기반 에피소드 지불보상과 인구기반 지불보상은 질과 적정성의 일부 측면의 개선을 촉진할 수 있으나 새로운 유형의 질 문제를 일으킬 수 있다.
2. 시술기반 에피소드 지불보상과 인구기반 지불보상은 양질의 케어를 전달하는 비용과 지불보상을 맞출(align)수도 있고 맞추지 못할 수도 있다.
3. 시술기반 에피소드 지불보상과 인구기반 지불보상은 잠재적으로 의료공급자에게 비용이 반영되지 않은 높은 가치 서비스를 전달할 수 있는 유연성을 제공한다.
4. 시술기반 에피소드 지불보상과 인구기반 지불보상을 통해 환자와 보험자는 특정 시술 또는 환자의 모든 건강 니즈에 대한 관리에 지불할 총 금액을 보다 쉽고 정확하게 결정할 수 있고 케어를 전달하기 전에 의료공급자 간 비용을 비교할 수 있다.
5. 인구기반 지불보상 하에서 의료공급자는 문제가 있는 환자를 돕지 못한 경우에도 지불보상된다.
6. 시술기반 에피소드 지불보상과 인구기반 지불보상 하에서 의료공급자는 더 큰 니즈를 가진 환자에게 서비스를 제공하기 위해 재정적으로 손해를 입을 수 있다.
7. 시술기반 에피소드 지불보상과 인구기반 지불보상 하에서 의료공급자의 지불보상은 환자가 해당 의료공급자의 서비스를 사용하도록 제한되지 않는 한 의료공급자가 통제할 수 있는 조치와 비용에만 좌우되지 않는다.
8. 시술기반 에피소드 지불보상과 인구기반 지불보상 금액은 서비스가 전달되기 전에 알 수 없다.

행위별수가제에 단순히 인센티브를 부여하는 P4P와 절감액 공유/ 위험 분담 지불보상 모델과는 대조적으로, 묶음식 지불보상은 행위별수가제의 근본적인 문제점을 수정할 잠재성을 갖고 있다. 그러나 시술기반 에피소드 지불보상과 인구기반 지불보상 같이 묶음식 지불보상에 대한 가장 일반적인 접근방식은 행위별수가제 지불보상의 모든 문제를 해결하지 못할 뿐만 아니라 모든 장점을 보존하지도 못한다.

협소한 네트워크, 계층형 네트워크 및 우수센터(Narrow Networks, Tiered Networks, and Centers of Excellence)

많은 고용주와 보험자는 협소한 네트워크, 계층형 네트워크, 그리고 우수센터를 만들었고 환자들은 저렴한 비용 혹은 높은 질로 서비스를 제공하여 선택된 의료 공급자의 하위군(subset)을 사용해야 하거나 권장된다. 일반적으로 의료공급자는 행위별수가제로 계속해서 지불보상되어 '가치기반 지불보상(value-based payment)'이 아닌 '가치기반 구매(value-based purchasing)'라고 한다.

1. 협소한 네트워크와 계층형 네트워크는 개별 환자가 받는 서비스가 적정하고 높은 질이며 약속된 결과를 달성하는 것을 보장하지 않는다.
2. 협소한 네트워크, 계층형 네트워크 및 우수센터는 지불보상이 양질의 케어 전달 비용과의 일치를 보증하지 않는다.
3. 협소한 네트워크, 계층형 네트워크 및 우수센터는 의료공급자가 행위별수가제 하에서 지원되지 않는 높은 가치의 서비스를 전달할 수 있는 역량을 부여하지 않는다.
4. 협소한 네트워크와 계층형 네트워크 하에서 환자와 보험자는 특정 질환을 치료하기 위한 모든 서비스에 대해 청구되거나 지불보상될 전체 금액을 결정할 수 없으며 의료공급자간 비용을 비교할 수도 없다.
5. 협소한 네트워크와 계층형 네트워크 하에서 의료공급자는 문제가 있는 환자를 돕는 경우에만 계속 지불보상된다.
6. 협소한 네트워크와 계층형 네트워크 하에서 더 높은 니즈를 가진 환자는 적정비용의 케어에 접근하는데 더 큰 어려움을 겪는다.
7. 협소한 네트워크와 계층형 네트워크 하에서 의료공급자의 지불보상은 의료공급자가 통제할 수 있는 것에만 좌우되지 않는다.
8. 협소한 네트워크와 계층형 네트워크 하에서 서비스가 전달되기 전에 지불보상액은 알려져 있다.

분명히 협소한 네트워크와 계층형 네트워크는 행위별수가제 지불보상 문제를 해결하지 못하고 일부 장점을 약화시킨다. 그러나 계층형 네트워크 또는 우수센터 접근방식은 환자가 향상된 지불보상 모델에 참여하는 의료공급자를 이용하도록 촉진한다면 진정으로 효과적인 지불보상 모델에 대한 바람직한 보완이 될 수 있다.

환자 중심 지불보상 시스템 창출(Creating a Patient-Centered Payment System)

오늘날 일반적으로 시행되는 "가치기반 지불보상"과 "가치기반 구매" 시스템 중 어느 것도 진정으로 행위별수가제 지불보상 문제를 해결하지 못한다. 더욱이, 과소치료(under-treatment) 위험과 케어 접근성 감소와 같은 행위별수가제에 존재하지 않는 환자에 대한 새로운 문제를 야기할 수 있으며, 의료공급자에게 양질의 케어에 대한 접근성을 감소시키는 새로운 행정적 부담을 야기시키거나 의료공급자의 통합을 유도하고, 궁극적으로 서비스의 더 높은 가격을 야기시킬 수 있다.

이러한 지불보상 "개혁"이 비용을 통제하거나 질을 개선하는데 바람직한 효과를 달성하지 못했고 환자 또는 의료공급자에 의해 열정적으로 받아들여지지 않았음은 놀라운 일이 아니다. 약한 결과의 원인은 가치기반 지불보상 시스템의 "인센티브(incentive)"가 "의료공급자 행동을 변화(change provider behavior)"시킬 만큼 강하지 않다는 점이다.

결과적으로 P4P 시스템에서 벌금을 높이거나, 절감액 공유 모델에 위험을 추가시키거나, 위험 분담 모델 과 묶음식 지불보상에서 의료공급자에 대한 위험 규모를 증가시키거나, 또는 환자와 의료공급자를 완전한 위험 방식의 인두제 지불보상 시스템(full-risk capitated payment system)에 밀어 넣음으로써 더 나은 결과가 달성되는 것이 아니다.

가치기반 지불보상을 위한 완전히 다른 패러다임이 필요하다. 행위별수가제와 가치 기반 지불보상 및 구매에 대한 현재의 접근방식은 공통된 결함이 있다

– 이들의 주된 초점은 환자와 보험자 모두에게 가장 적정한 비용(most affordable cost)으로 환자에 대한 우수한 헬스케어 결과(good healthcare outcomes)를 어떻게 달성하는지가 아니라 서비스에 대해 의료공급자에게 어떻게 지불보상(pay providers for services)하거나 보험자 지출을 어떻게 줄이는가(reduce spending for insurers)에 있다.

필요한 것은 장점은 보존하면서 행위별수가제 지불보상의 문제점을 시정하는 환자 중심(patient-centered)의 지불보상 시스템이다. 환자중심 지불보상 시스템은:

· 환자가 높은 질의 케어를 효율적으로 전달하고 니즈에 대한 구체적이고 실현가능한 결과를 달성하기 위해 협력하기로 동의한 의료공급자에 의해 해결되는 구체적인 헬스케어 니즈를 가질 수 있도록 하고;
· 의료공급자가 해결해야 할 니즈 측면에서 환자가 받게 되는 모든 서비스에 대해 환자와 보험자가 지불하게 되는 전체 비용에 근거하여 해당 환자를 위해 달성하도록 의료공급자가 약속한 질 기준과 결과에 근거하여 의료공급자를 선택할 수 있고;
· 환자 니즈의 특성과 중증도에 따라 가능한 최상의 결과를 달성하기 위해 높은 질의 서비스의 가장 적절한 조합을 전달하기 위해 적절한 자원과 충분한 유연성을 의료공급자에게 제공하고;
· 적절하고 유연한 지불보상에 대한 대가로 개별 환자에 기대되는 결과를 달성하고 질 기준 충족에 책임을 지는 의료공급자를 유지한다.

환자중심 지불보상 시스템의 구조화

진정한 환자중심 지불보상 시스템은 환자가 필요로 하는 것은 물론 의료공급자가 관리 하는데 적합한 것을 매칭(matching)하기 위해 지불보상 방법을 사용자에게 맞추어야(customize) 한다. 4가지 주요 환자 니즈군에 대한 결과와 서비스의 차이를 적절하게 다루기 위해 9가지 유형의 지불보상이 필요하다:

예방 케어(Preventive Care): 환자가 새로운 건강 문제를 발생시키는 것을 방지하는데 도움이 되는 서비스를 지원하려면 2가지 유형의 지불보상이 필요하다.
1. 월간 예방 서비스 관리 지불보상
2. 적절한 예방 서비스를 위한 시술기반 묶음식 지불보상

진단 및 치료 계획(Diagnosis and Treatment Planning): 환자가 정확한 진단과 치료 선택지의 객관적 평가를 하도록 돕기 위해 2가지 유형의 지불보상이 필요하다.
3. 진단 및 치료 계획 에피소드 지불보상
4. 진단 조정 및 치료 계획 지불보상

급성 상태의 치료(Treatment of an Acute Condition): 진단된 급성 질환에 대한 치료 서비스를 지원하기 위해 3가지 유형의 지불보상이 필요하다.
5. 응급 서비스와 기타 필수 서비스 지원을 위한 대기 역량 지불보상
6. 급성기 질환 에피소드 지불보상
7. 급성기 질환 조정 치료 지불보상

만성질환 관리(Management of a Chronic Condition): 만성질환을 진단받은 환자가 장기간에 걸쳐 필요로 하는 케어를 제공하기 위해서는 2가지 유형의 지불보상이 필요하다.
8. 만성질환의 초기 치료를 위한 묶음식 지불보상
9. 만성질환의 지속적 관리를 위한 월별 묶음식 지불보상

환자중심 지불보상(Patient-Centered Payments)과 행위별수가제의 주요 차이점

환자중심 지불보상은 행위별수가제의 주요 장점을 유지하면서 주요 약점을 수정하도록 고안된 방식으로 구성되어야 한다:
· 지불보상은 환자 니즈에 적절한 완전한 서비스 묶음을 포함해야 함
· 완전한 서비스 묶음을 전달할 수 있는 의료공급자 팀에게 지불보상해야 함
· 환자는 개별 의료공급자가 아닌 팀을 선택해야 함
· 지불보상액은 상이한 건강 문제마다 달라야 함
· 지불보상액은 상이한 특성과 니즈를 갖는 환자에 따라 달라야 함
· 의료공급자 팀은 자신들이 통제할 수 없는 비용에 대해 추가 지불보상을 받아야 함
· 의료공급자 팀은 해당 환자에 대한 질 기준이 충족되고 미리 정한 결과가 달성된 경우 환자에게 전달된 서비스에만 지불보상을 받아야 함|
· 케어는 조정이 가장 필요한 곳에서 조정되어야 함

환자중심 지불보상이 행위별수가제 장점을 보존하면서 행위별수가제 문제를 해결하는 방법

1. 환자중심 지불보상은 적절하고, 높은 질의 케어와 우수한 결과를 보장한다.
2. 환자중심 지불보상은 높은 질과 적절한 케어의 비용을 매칭(matching)한다.
3. 환자중심 지불보상은 의료공급자에게 최고 가치의 서비스를 전달하기 위해 유연성을 제공한다.
4. 환자중심 지불보상은 환자와 구매자가 특정 건강 문제에 대한 전체 케어 비용을 예측하고 비용과 질 측면에서 의료공급자 팀을 비교할 수 있게 한다.
5. 의료공급자는 환자가 도움을 받을 때만 환자중심 지불보상을 받는다.
6. 환자중심 지불보상 하에서 더 높은 니즈를 갖는 환자는 질환에 대한 치료를 받을 수 있다.
7. 환자중심 지불보상은 의료공급자팀이 통제할 수 있는 것에만 의존한다.
8. 환자중심 지불보상 하에서, 의료공급자팀은 서비스의 지불보상액을 미리 알게 된다.

표 E-1에 나타난 바와 같이, 환자중심 지불보상 시스템은 현재 메디케어와 다른 보험자가 추구하는 가치기반 지불보상과 가치기반 구매 접근방식보다 가치기반 지불보상에 대한 8가지 기준을 충족시킨다.

이 서비스는 행위별수가제에 따른 모든 4가지 주요 문제점을 모두 해결하지만 의료공급자, 환자 그리고 많은 구매자가 다른 대체 지불보상 시스템으로 움직이는 것을 꺼려하게 하는 4가지 행위별수가제의 장점을 모두 보존한다. 그림 E-2에 나타난 바와 같이, 환자주심 지불보상은 현행 가치기반 지불보상 모델보다 성과에 대한 책무성을 훨씬 더 많이 부여하며, 다른 가치기반 지불보상 모델의 심각한 약점을 나타내는 과다치료(overtreatment)와 과소치료(undertreatment) 모두의 위험을 피한다.

환자중심 지불보상 시스템으로의 전환

환자중심 지불보상 시스템은 행위별수가제와 현행 가치기반 지불보상 시스템(가령, P4P, 절감액 공유, 시술기반 에피소드 지불보상 및 인구기반 지불보상) 모두에서 중요한 변화를 나타내기 때문에, 다년간의 전환 프로세스는 다음 단계의 수행이 필요하다:

· 결과에 중대한 영향을 미치고 그 결과를 달성하기 위해 케어를 전달하는 비용에 영향을 미치는 환자 특성은 각 유형의 질환기반 지불보상에 대한 환자 범주를 정의하기 위해 확인될 필요가 있다;
· 상이한 질환 및 환자에 따라 기대되는 성과 기준과 결과는 기준과 결과의 달성 여부에 기반하여 지불보상이 이루어지도록 정의하고 측정해야 한다;
· 환자중심 지불보상에 기반하여 질환에 대해 가격을 책정하기 위해 기준과 결과를 달성하기 위해 필요한 서비스와 서비스 비용을 확인해야 한다;
· 서비스 전달과 관련된 의료공급자는 팀을 구성하고 질환 기반 묶음식 지불보상을 수용하기 위해 해당 팀이 필수 서비스를 비용효과적으로 전달할 방법과 이들 간에 묶음식 지불방식을 할당할 방법을 결정해야 한다.

환자중심 지불보상 시스템이 실제로 수년 동안 자리잡을 때까지 환자중심 지불보상 시스템의 모든 파라미터(즉, 범주 정의, 결과 요건 및 지불보상액)를 신뢰할 수 있게 기술하는 것은 불가능하다. 결과적으로 과도기 동안 환자중심 지불보상에 대한 초기 파라미터는 시행이 시작된 직후에 수정되고 이후에 일정 기간 동안 빠른 주기로 다시 수정될 것이라는 완전한 기대 하에 수립되어야 한다.

과도기 동안, 목표는 환자, 의료공급자 및 구매자에게 악영향을 주지 않으면서 혜택을 달성하여 완전한 시행이 이루어질 때까지 계속 참여할 수 있다. 일단 지불보상 시스템이 완전히 시행되면 의료공급자간 경쟁은 다른 산업에서 발생하는 것과 같은 방식으로 시간 경과에 따라 가격이 낮아지고 결과 기준은 증가된다.

모든 의료공급자가 초기에 참여해야 할 필요는 없지만 일단 환자중심 지불보상 시스템에 참여한 의료공급자는 저렴한 비용으로 더 나은 결과를 전달할 수 있음을 입증하면, 환자와 구매자는 이와 유사한 높은 가치의 결과를 산출할 수 있는 의료공급자만 이용하게 된다.

이를 달성하기 위해, 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)은 새로운 지불보상 모델을 시행하는 방식을 크게 변경해야 하며, 민간 구매자는 민간보험 가입 환자를 위한 환자중심 지불보상을 시행하기 위해 의료공급자와 합력하는 리더십을 발휘해야 한다.

미래를 향한 올바른 경로 선택

헬스케어 비용이 감소하지 않는 한 건강보험은 결코 적정부담(affordable)이 가능하지 않다. 가치기반 지불보상과 가치기반 구매에 대한 현행 접근방식은 의료공급자에게 과중한 행정 부담과 환자 케어를 거부하는 바람직하지 못한 인센티브를 만들어낸 반면 비용 절감 또는 질 향상 측면에서 거의 혜택을 보지 못했다.

이러한 접근방식의 문제적 구조는 인센티브를 더 많이 만들거나 더 많은 시간으로 결과가 개선될 가능성은 희박하지만 유해성(harm)은 계속 증가할 것이다. 더 나은 경로는 행위별수가제의 모든 문제를 해결하면서 이의 강점을 보전하도록 특별히 고안된 환자중심 지불보상 시스템을 설계하고 시행하는 것이다. 환자중심 지불보상은 환자가 받기를 원하는 것과 의사와 기타 많은 의료공급자가 전달하고자 하는 환자중심 케어를 지원하는 것이다.

그러나 현행 가치기반 지불보상 모델과 달리 환자중심 지불보상은 환자와 구매자 모두가 필요하고 의료공급자가 수용하는데 적합한 비용과 질에 대한 책무성을 요구한다. 성공적인 시행은 다년간의 전환 과정이 요구되며, 의료공급자, 구매자 및 환자의 모든 헬스케어 이해당사자는 성공을 위해 모두 협력해야 한다. 신속하게 움직이기를 원하는 개별 커뮤니티는 그렇게 하도록 권장되어야 하며, 단일(one-size-fits-all)의 모든 국가적 접근방식을 기다리지 않고 필요한 지원을 받아야 한다.

자료출처 : Why Value-Based Payment Isn't Working, and How to Fix It: Creating a Patient-Centered Payment System to Support Higher-Quality, More Affordable Health Care
Harold D. Miller. Center for Healthcare Quality & Payment Reform. First Edition, October 2017
http://www.chqpr.org/downloads/WhyVBPIsNotWorking.pdf?utm_source=Why+Value-Based+Payment+Isn%27t+Working&utm_campaign=Why+VBP+Isn%27t+Working&utm_medium=email

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨