이상수의 health policy insight
[Health Policy Insight 135회]
메디케어 어드벤티지 플랜(Medicare Advantage plans),
청구데이터 공개 요구 높아져
메디케어 어드벤티지 플랜(Medicare Advantage plans) 은 메디케어 프로그램의 상당한 부분을 차지하며 성장하고 있는 전통적 메디케어(traditional Medicare)의 중요한 민간보험(private plan) 대안이다.
최신 통계에 따르면 Medicare Advantage plans 가입은 2004년 메디케어 인구의 13%(530만명)에서 2017년 거의 33%(1,900만명)로 증가했고 Medicare Advantage plans 에 대한 정부 지불액은 동기간 동안 연간 770억 달러에서 2천억 달러 이상으로 증가했다. 이러한 지불과 함께 Medicare Advantage plans은 적어도 전통적 메디케어와 동일 수준의 보험급여를 제공할 의무가 있다.
그러나 Medicare Advantage plans은 급여(benefits) 증대에 상당한 유연성을 제공하며, 많은 보험(plans)은 급여(예를 들어, 시력 및 치과 보험급여)를 추가하고 비용 공유(cost sharing)를 낮추고 있다; 이러한 향상은 많은 가입자들에게 인기가 있음이 입증되었다. 이러한 추가 급여는 좀 더 제한적인 의사 혹은 의료기관 네트워크와 전문의(specialist)를 보기 위해 더 많은 의뢰(referral) 요건과 같은 전통적 메디케어에는 없는 제한사항(restrictions)이 있다.
Medicare Advantage plans의 중요하고 증가하는 역할에도 불구하고 Medicare Advantage가 가입자 또는 미국 납세자에게 제공하는 상대적 가치에 대한 통찰력은 거의 없다. 이는 주로 연구자를 위한 Medicare Advantage 프로그램에 관한 포괄적인 청구 혹은 접촉수준(encounter-level) 데이터 또는 일반 대중이 이용할 수 있는 더 많은 집계 정보에 대한 접근성 부족 때문이다.
일부 연구자들은 Medicare Advantage와 전통적 메디케어의 케어 질을 비교하기 위해 ‘보건의료효과성 데이터 및 정보세트(Healthcare Effectiveness Data and Information Set, HEDIS)’ 데이터를 사용했고 다른 조사자는 Medicare Advantage 접촉데이터(encounter data)에 대한 접근성을 획득했지만 Medicare Advantage 프로그램은 전통적 메디케어에서 이용할 수 있는 폭 넓고 깊이 있는 것과 같은 비교가능한 연구는 없었다.
전통적 메디케어 데이터는 수 십년간 이용 가능해 왔고 의료 이용도, 질 및 비용에 대한 통찰력을 촉진했다. 2013년까지 Medicare Advantage 접촉데이터에 대한 접근성 부족의 주요 원인은 Medicare Advantage plan은 미국보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)에 데이터를 제출하지 않아도 된다는 것이었다.
그때까지 보험자는 지불보상요율(payment rates)과 및 위험조정 계산을 용이하게 하기 위해 등록자를 위한 진단코드에 대한 제한된 정보와 함께 "입찰가(bids)" (즉, 보험급여 비용 추정치)만을 제출했다. 그러나 2013년에 CMS는 보다 정확한 지불보상의 위험조정을 목적으로 Medicare Advantage plans으로부터 보다 자세한 접촉데이터를 수집하기 시작했다.
데이터는 CMS의 데이터 전문가가 수년 동안 신중하게 조사했고, 2017년 중반에 광범위한 연구 목적으로 공개하는데 적합하다고 결정했다. 그러나 2017년 6월에 CMS는 데이터 질에 대한 우려를 언급하면서 별도의 설명 없이 갑작스럽게 Medicare Advantage 데이터 공개를 취소했다. 이러한 갑작스런 변화는 여러 가지 이유로 문제를 일으킨다.
첫째, Medicare Advantage plans이 연방정부로부터 많은 돈을 받고, 상당하고 증가하는 가입자에게 케어를 제공하는 것을 고려할 때, 납세자는 자신들의 돈이 어떻게 쓰여지고 있는지 알 권리가 있다.
Medicare Advantage 등록자의 납세자 비용은 전통적 메디케어 등록자의 납세자 비용을 초과한다. Medicare Advantage plans에 대한 등록자별 평균 정부 지불보상요율은 2017 년에 1인당 전통적 메디케어 지출의 104%였다. 다수의 감사에 따르면 Medicare Advantage plan은 환자 진단 중증도를 과장하여 정부에 과다 청구한 것으로 드러났고 법무부는 Medicare Advantage plans에 대한 의료 상향조정(medical upcoding) 조사를 계속하고 있다. 높은 지분을 감안할 때, 가입자, 대중 및 언론매체의 조사를 확인하지 않는 한 데이터는 연구자에 의해 평가받아야 한다.
둘째, 비용을 제외하고 전통적 메디케어와 달리 Medicare Advantage의 장점에 대해 수년 간 많은 주장이 제기되었다.
일부 연구에 따르면 Medicare Advantage는 가입자에서 더 높은 빈도의 예방 케어와 검진(screening)과 같은 일부 차원에서 높은 질을 나타낸다. 다른 사람들은 Medicare Advantage가 더 높은 질환 중증도를 갖는 환자들과 같이 일부 가입자를 잘 보살피지 않는다고 주장한다. 그러나 이와 같은 결과는 집계되거나 불완전한 데이터에 기반한다. 전통적 메디케어와 비교하여 Medicare Advantage의 질은 현행 Medicare Advantage 데이터로 충분히 판단할 수 없는데 이러한 데이터는 가입자가 받는 모든 케어 측면에서 포괄적이지 않고 전통적 메디케어 데이터 만큼 세분화되어 있지 않기 때문이다.
셋째, 최근의 투명성 진보와 개방된 정부(open government)를 지속하기 위하여 이러한 데이터를 공개할 것을 요구하는 강력한 주장이 있다.
지난 몇 년 동안 미국 보험청은 전통적 메디케어 하에서 의사가 어떻게 의료서비스와 처방의약품을 청구하는지에 대한 정보를 제공하는 다양한 데이터셋을 공개했다. 이 데이터는 의사 진료패턴을 보다 잘 이해하고 의심스러운 청구 행위를 식별하는데 사용되었다.
그러나 일부 주에서는 메디케어 대상인구의 상당 부분이 Medicare Advantage plan에 등록되어 있어 전통적 메디케어를 기반으로 한 데이터 공개는 의료공급자 청구 패턴에 대한 포괄적인 그림을 제공하지 않는다.
예를 들어, 미네소타州에서는 메디케어 가입자의 거의 60%가 Medicare Advantage plan에 등록되어 있고, 캘리포니아州와 플로리다州에서는 40% 이상이 Medicare Advantage plan에 등록되어 있다. Medicare Advantage 데이터를 공개하면 메디케어 프로그램과 가입자와의 의사의 상호작용에 대한 보다 완전한 정보를 제공하고 연구자와 언론매체가 2가지 프로그램에서 환자에 대한 진료패턴간 차이점을 조사할 수 있게 된다. 미국 보험청은 Medicare Advantage 데이터를 공개하지 않기로 한 결정은 데이터 질에 대한 우려 때문이라고 밝혔다.
그러나 데이터는 보험(plan)에 대한 위험조정 지불보상액을 계산하는데 계속 사용된다. 2014년 Medicare Advantage 접촉데이터를 분석한 최근 감찰감실(Office of Inspector General) 보고서는 검토된 기록 5%만이 미국보험청 데이터 편집 후 잠재적 오류가 있음이 밝혀졌다.
또한, 연구원이 데이터 접근 권한을 갖는 경우 전반적인 데이터 질에 대한 경고가 있음에도 불구하고 미국 보험청에 더 유익하여 어떤 특정 데이터 요소가 질이 높고 낮은지 식별하기 위해 공동으로 작업할 수 있다. 접촉데이터를 통해 연구원은 현재까지 답할 수 없었던 질문을 해결할 수 있다.
예를 들어, Medicare Advantage는 전통적 메디케어에 비해 더 효율적으로 메디케어 혜택을 제공하는지 여부. 그렇다면 그 효율성의 원천은 무엇이고, 낮은 가치의 케어 혹은 동일한 케어를 다른 방식으로 제공하는 것인가? 전통적 메디케어 대비 Medicare Advantage에 의해 더 잘 보살펴지는 대상인구(예를 들어, 일부 만성 질환)가 있는가? Medicare Advantage가 제공하는 강화된 급여의 헬스케어 자원 사용 결과는 무엇이고 그 가치는 높은가 혹은 낮은가? 의사들은 Medicare Advantage와 전통적 메디케어에 등록한 환자들에게 유사하게 서비스를 제공하는가?
대중 접근성 전에 연구원에게 접근성을 허용하면 데이터 간극을 식별하고 잠재적으로 이를 해결할 수 있는 추가 시간을 제공할 수 있다. 전통적 메디케어 데이터는 특정 데이터 요소는 불완전하거나 신뢰할 수 없다는 충분한 인지 하에 수년간 연구원에게 제공되어 왔다.
연구자들은 최근 몇 년간 수많은 입법노력을 알린 독창적이고 흥미진진한 업무를 만들기 위해 이러한 데이터의 한계를 다루었다. 연구원들과 그 이후에 언론 매체는 데이터의 가치를 강조하고, 중요하고 의미 있는 연구와 보고를 창출하는 반면 데이터의 간극과 한계를 식별하는 중요한 업무를 해왔다. 동등한 데이터만 공개되는 경우 Medicare Advantage에 대해 동일한 것이 달성될 수 없다고 생각할 이유는 없다.
| 시사점 • 투명성과 대중을 위한 청구데이터 공개 요구는 Medicare Advantage plans 에도 여실히 나타남 |
자료출처 : Time to Release Medicare Advantage Claims Data
* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨
* 메디케어와 계약을 맺은 민간회사가 제공하는 메디케어 건강보험 형태로 모든 Part A와 Part B 급여를 제공함. Medicare Advantage Plans은 다음을 포함함: Health Maintenance Organizations, Preferred Provider Organizations, Private Fee-for-Service Plans, Special Needs Plans, Medicare Medical Savings Account Plans