[health policy insight 제 110회]

경피적 판막치료술 레지스트리(TVT Registry), 의료기기
혁신과 시판후 감시를 위한 새로운 모델 제시

▲ 메드트로닉코리아 대외협력부 상무이상수, Ph.D.

경피적 판막 치료법(transcatheter valve therapy)은 심장 판막질환을 치료하기 위한 최소 침습적 비외과적 시술로서 카테터 딜리버리시스템을 이용하여 심장 박동이 지속되는 동안 영상장치를 살펴보면서 동맥 혹은 정맥을 통해 인체 내로 심장 판막기기를 삽입한다. 본 치료법에 대한 임상연구는 초기에 수술이 불가능하거나(inoperable) 수술이 매우 위험한 환자(very high risk with surgery)를 대상으로 시작하였다. 3개의 심장 판막기기의 안전성 및 효과성이 제조사 주도 임상연구(industry-sponsored clinical trials)를 통해 미국과 다른 국가에서 입증되었다. 임상연구 후 미국 FDA는 시판 허가를 승인하였고 미국 보험청(CMS)은 보험급여를 결정하였다. 이와 같은 새로운 치료법은 지식(knowledge) 면에서 상당한 간극(gap)이 있어 의사와 환자가 인지된 개별 의사결정(informed and personalized decisions)을 내리는데 제한점이 있다. 제품 관련 지식 간극을 극복할 뿐만 아니라 시의 적절하고 객관적이며 시행 가능한 지식(actionable knowledge)을 통해 환자 케어 목표를 달성하기 위해 Transcatheter Valve Therapy (TVT) 레지스트리(Registry)가 구축되었다. TVT Registry는 전체 의료기관에서 새로운 심장판막 기기로 치료받은 모든 환자를 대상으로 등록(enroll)한다. 개별 환자에 대해서 300개 이상의 시술 전후 데이터 요소(data elements)가 수집되고 병원 담당자가 레지스트리에 입력한다. 데이터 요소에는 시술 적응증, 환자 특성, 시술 결과 및 합병증, 원내-30일-연도별 결과(outcomes), 그리고 환자 건강상태 측정치가 포함된다.  

흉부외과학회(Society of Thoracic Surgeons, STS)와 심장학회(American College of Cardiology, ACC) 2개 학회는 해당 레지스트리를 구축하고 운영하는데 협력하였다. 2개 학회, FDA, CMS 그리고 의료기기 산업계는 모두 함께 어떠한 데이터 요소가 레지스트리에 포함되어야 하는지 결정하였다. 데이터 요소 및 새로 도출된 기준에 부합한 정의(definition)를 조화(harmonization)시키는 것이 가장 높은 우선순위였는데 환자 특성, 시술 합병증, 그리고 기타 중요한 데이터 요소를 기술함에 있어 서로 상의한 정의가 과거 수년간 사용되어 왔기 때문이다. 해당 의료기기로 치료받은 모든 환자들은 레지스트리에 포함되는데 FDA가 승인한 적응증 대상 환자(on-label) 뿐만 아니라 FDA 미승인 적응증 대상 환자이나 임상 현장에서 흔히 발생하는 환자(off-label)도 포함되었다. Off-label 사용에 존재하는 지식 간극을 채울 수 있는 데이터를 제공하고 시판 전 임상연구(premarket pivotal trials)에서 연구되지 않은 환자군을 대상으로 off-label 사용이 합리적인 안전성 및 효과성 목표를 달성할 수 있는지 여부에 대한 객관적인 평가를 할 수 있다.

병원 담당자가 입력한 데이터의 완결성과 정확도는 다양한 메커니즘을 통해 다루어진다. 레지스트리에 자동 데이터 완결성 및 수치 점검(automatic data completeness and value checks)이 사용된다. 시범적 감사 프로그램(pilot audit program)이 고안되었고 외부 감사그룹과 계약하여 2015년에 참여 병원의 8%를 대상으로 감사를 시작하였다. 감사(auditing)는 레지스트리 운영위원회(registry steering committee)가 중요한 수치라고 판단한 65개 데이터 요소의 정확도를 포함하였다. 새롭게 단순화된 판정 프로세스(adjudication process)가 주요 데이터 요소에 대해 사용되어 결과(outcomes)가 균일하고 정확하게 보고되었는지 확인하였다. 병원 데이터 관리자(site data managers)는 담당자를 지원하고, 연례 전국회의(annual national meeting)에 참여하고 웹기반 교육 세미나(web-based educational seminars)를 받는다.

레지스트리는 빠른 학습시스템(rapid learning system)으로 기능을 발휘하고 다양한 이해당사자(환자, 의사, 병원, 규제 당국, 보험자, 의료기기 제조사)의 니즈에 부합하도록 광범위한 환자수준의 데이터를 수집하여 허가 기간 동안 발생할 수 있는 이슈와 관련 제도적 목적을 달성하는데 도움이 된다.

레지스트리 시스템은 실제적으로 모든 시술에 대한 환자데이터, 실세계 일반화(real-world generalizability), 확장성 있고 재사용 가능한 인프라(scalable and reusable infrastructure), 실시간 분석을 위한 정보의 지속적인 발생, 그리고 표준화된 명명 및 정의에 따른 구조화된 데이터의 이용을 갖추어야 한다. 2012년 보험청은 비외과적 경피적 대동맥판치환술(Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR) 기술을 조건부 보험급여로 전국 보험급여결정(national coverage determination, NCD)을 내리면서 전국 수준의 레지스트리에 참여하였다. 2014년에 보험청은 비외과적 경피적 승모판막 재건술(Transcatheter Mitral Valve Repair, TMVR)을 조건부 보험급여로 전국 보험급여결정(NCD)으로 발표하였고 전국 수준의 레지스트리에 참여하기 시작했다. 레지스트리에 보험청이 참여함으로써 레지스트리에 참여하는 환자와 보험청 청구데이터를 연계하여 장기간 환자 결과를 추적할 수 있는 장이 마련되었다. 레지스트리는 FDA가 승인한 모든 관련 의료기기의 데이터 보관소(data repository)를 만들어냈다. 2014년 12월 기준, 미국의 대동맥 협착 및 승모판 역류 치료를 위해 의료기기를 이식 받은 모든 환자를 대표하는 27,000명 이상의 환자 기록이 레지스트리에 입력되었다. TAVR은 354개 병원에서 이용 가능하며 TMVR은 100개 병원에서 실시되고 있다. 레지스트리는 환자 의견(patient input)도 포함한다. 시술 전후에 환자는 표준화된 설문(standardized questionnaire)을 이용하여 건강상태(가령, 증상, 기능 상태, 건강관련 삶의 질)를 보고해야 한다. 환자 대표와 단체는 이해당사자 자문위원회 일원으로 환자와 가족에게 결과 데이터를 어떻게 유용하게 만들 수 있는지에 대한 지침(guidance)을 제공한다. 2013년말 환자중심결과연구소(Patient-Centered Outcomes Research Institute)는 레지스트리 데이터를 이용하여 환자와 가족들이 TAVR 및 개흉술(open-heart surgery) 모두에 대해 인지된 의사결정(informed decisions)을 내리는데 도움이 되는 도구의 개발, 시험 및 배포하기 위해 듀크임상연구소(Duke Clinical Research Institute)에 연구비를 제공하였다. 해당 의료기기로 치료받고 레지스트리에 수집된 환자 경험을 이용하여 미래 환자들은 위험(risks)과 편익(benefits)에 대한 데이터와 개별화된 평가(individualized assessment)에 근거하여 더 우수한 의사결정을 할 수 있게 된다.

TVT Registry는 다른 심혈관 질환 치료 레지스트리와 달리 시술 및 외과술의 즉각적인 결과만을 보는 것과 달리 장기간의 결과(long-term outcomes)를 추적 관찰하는데 1년 사망률과 재입원율 데이터를 제공하기 위해 메디케어(Medicare)와 환자별 데이터를 성공적으로 연계(link)하여 사용한다. 레지스트리와 메디케어 청구데이터간 연계는 장기간 데이터를 제공하는데 지속적으로 사용될 수 있다. 레지스트리는 판막질환에 대한 서로 다른 치료법의 효과성을 비교함에 있어 심장질환 치료분야의 역량을 강화시킨다. 레지스트리 데이터는 TAVR과 외과적 대동맥판막치환술을 비교하기 위하여 흉부외과학회(STS)의 전국 데이터베이스 데이터와 연계하여 분석된다. 레지스트리는 FDA, CMS, 의료기기 제조사에게 인허가 및 보험급여 기준에 부합하기 위한 강건성(robustness), 시의성 및 근거 창출 비용의 개선을 촉진하기 위한 데이터와 분석 내용을 제공한다.

FDA는 TVT Registry를 다음과 같은 분야에 활용하고 있다. 첫째, 승인된 3가지 의료기기 모두에 대한 시판후 연구(postmarket study)가 레지스트리에 포함된다. 이러한 방법을 통해 고가의 별도 시판후 연구 인프라 구성 필요성을 없애고 훨씬 더 포괄적인 시판후 연구를 시행할 수 있다. 둘째, FDA는 레지스트리 데이터를 이용하여 경피적 대동맥판(Sapien) 적응증을 확대하였다. 특히, Sapien은 개흉술로 치료할 수 없는 수술이 불가능한 환자를 대상으로 한 대체적인 판막 삽입 테크닉을 이용한 판막 이식술의 시판 허가를 받았다. 셋째, Unique Device Identifiers (UDI)를 포함하여 의료기기 시판후 감시(postmarket surveillance)의 전국적 시스템을 강화시켰다.

새로운 자동 이상반응 발생 검출 알고리듬(automatic adverse signal detection algorithms)은 레지스트리 데이터를 가지고 시범 테스트를 거쳤고 이러한 노력으로 의료기기 안전성을 더 쉽게 모니터링하고 리콜(recall) 효율성을 개선시킨다. 이상반응에 대해 병원이 레지스트리에 보고하고 이러한 절차의 정확도는 감사를 받는다. 레지스트리는 임상연구 대상인 Sapien 3 경피적 판막도 포함하였다. 과거에는 레지스트리는 FDA가 승인하고 상용화된 의료기기에만 적용되어 온 반면, TVT Registry의 데이터 수집은 해당 의료기기의 허가용 임상연구(pivotal trial)의 확대된 형태이다.

TVT Registry는 특정 고영향 치료법(high-impact treatments) 및 질병에 대한 국제적 레지스트리를 설립하기 위해 현재 진행되고 있는 몇 가지 FDA 추진과제 가운데 하나로 현대의 전자적 국제 임상 및 의료기기 감시데이터 인프라(modern electronic worldwide clinical and device surveillance data infrastructure)를 향한 진화를 가속화하기 위한 모델이다. 레지스트리는 오직 자격을 갖춘 병원을 대상으로만 기술의 합리적인 확산을 안내하고 평가하기 위한 FDA, CMS, 학회 그리고 의료기기 제조사의 협력과 노력의 주요 부분이다. TAVR과 TMVR 모두 대다수 심혈관 치료법에서 일반적으로 요구되지 않는 특별한 술기, 새로운 시설, 그리고 다학제 팀(multidisciplinary team)을 필요로 한다.

2014년 10월 레지스트리에 참여하는 모든 병원들은 자신들의 성과를 다른 병원 성과와 비교할 수 있는 전국 벤치마크(national benchmarks)를 포함하여 병원별 결과(site outcomes) 보고서를 받았다. TVT Registry의 혁신적 측면은 레지스트리를 구축, 운영 그리고 자금을 지원하기 위한 서로 다른 이해당사자들의 협력적 모델이라는 점이다. FDA와 CMS는 레지스트리 운영위원회(steering committee)의 당연직회원(ex officio members)으로 참여하였다. 이해당사자 자문위원회(stakeholder advisory committee)는 환자, 병원, 의료기기 제조사의 의견을 운영위원회에 제시한다.

레지스트리를 위한 데이터 수집은 병원에 업무와 비용 부담을 안겨준다. 초기 자금지원 모델은 2개 학회의 투자, 병원 비용(site fees), 의료기기 시판후 연구와 잠재적인 적응증 확대에 대한 데이터 수집을 위한 산업계 비용(industry fees)에 기반을 두고 있다. 병원 비용은 병원 별로 첫해 25,000달러, 다음 해에는 10,000달러이다. 정책입안자는 레지스트리의 지속가능성을 위해 지원해야 한다. 케어 질에 대해 보상하는 보험급여 모델은 케어 질의 개선을 시행하기 위해 실행 가능한 지식을 창출하기 위한 데이터 수집 및 공유에 대한 참여를 포함해야 한다.

논문 출처 : Transcatheter Valve Therapy Registry Is A Model For Medical Device Innovation And Surveillance

Carrol JD, et al. Health Affairs 2015;34.2:328-334
http://www.ucdenver.edu/academics/colleges/medicalschool/departments/medicine/news/Documents/Health%20Aff-2015-Carroll-328-34.pdf

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨