[Health Policy Insight-제89회]

미국 병원가치기반구매
(Hospital Value-based Purchasing, HVBP) 프로그램,
질(quality)과 효율성(efficiency)을 기초로
인센티브와 벌금 부과

병원가치기반구매(Hospital Value-based Purchasing, HVBP) 프로그램은 메디케어 하의 병원에 대한 전통적인 행위별수가제(Fee-For-Service, FFS) 지불보상제도를 통해 재정적 인센티브(financial incentive)를 제공함으로써 병원의 질(quality)과 효율성(efficiency)을 향상시키고자 하는 목적으로 2010년 “환자보호 및 가용케어법(Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA)”에 의해 만들어졌다. HVBP 하에서 미국 보건성(the Department of Health and Human Services, HHS) 산하 보험청(the Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)은 정해진 일련의 질과 효율성 측정에 따른 개별 병원의 성과를 고려한 공식에 기초하여 병원에 제공되는 메디케어 지불액(payment)을 조정한다. 최초의 HVBP 지불액 조정(payment adjustment)은 2013 회계연도부터 시작되었다.

타병원 대비 고성과 병원(higher performing hospitals)은 향후 증가된 메디케어 지불액을 수령하는 반면, 저성과 병원(lower performing hospitals)은 지불액 감소를 받게 된다. HVBP은 PPACA 하에서 시작된 다양한 노력의 한가지 예로서 의료공급자가 케어의 질을 향상시키고 좀 더 비용 효율적(cost efficient)이 되도록 유도한다. PPACA는 저소득층에게 상당한 양의 케어를 제공하는 안전망병원(safety net hospitals), 급성기 케어 100 병상 미만의 소규모 시골(small rural hospitals) 및 도시 병원(small urban hospitals)에서의 케어 질을 포함하여, 메디케어 병원 질과 지불액의 HVBP 프로그램 영향을 평가하는 조항을 담고 있다.

어떻게 이들 병원들이 지불보상에 사용되는 HVBP 질 및 효율성 성과 항목에서 모든 참여 병원 대비 성과를 내는지 결정하기 위해 약 3천개 병원을 대상으로 회계연도 2013년부터 2017년까지 수집된 성과 항목 혹은 도메인(domains)에 대한 CMS 데이터를 분석하였다. 보고 목적으로 HVBP 병원 도메인 점수를 분석하였는데 2가지 그룹으로 나누었다: (1) 임상 프로세스(clinical processes), 환자 경험(patient experiences), 환자 결과(patient outcomes), 그리고 안전성(seafty)을 포함하는 질 도메인(quality domains); (2) 단일 비용 메트릭(single cost metri)인 가입자당 메디케어 지출액을 담고 있는 효율성 도메인(efficiency domain). 매년 모든 도메인이 HVBP 프로그램에 포함된 것은 아니며 도메인을 구성하는 개별 측정치(measures)는 매년 변경된다.

법에 따라 HVBP 프로그램은 재정 중립적(budget neutral)이며 이는 고성과 병원에 제공되는 지불액 증가 혹은 보너스 총액은 저성과 병원에 제공되는 지불액 감소 혹은 벌금 총액과 동일해야 함을 의미한다. HVBP 프로그램 기금 조성을 위해, CMS는 처음에 ‘초기 고정 백분율 감소(initial fixed percentage reduction)’를 개별 병원의 메디케어 지급액에 적용하였다. 초기 백분율 감소액은 2013 회계연도에서 1%였고 매년 0.25%씩 증가하여 2017 회계연도에서 최대 2%로 증가하였다.

2013년부터 2017년까지 병원 형태별 질과 효율성 측정에 대한 성과는 상이하였다. 높은 비율의 저소득층 환자를 케어하는 안전망병원은 다른 병원 대비 일반적으로 질에서 낮은 점수를 보였고 이와 대조적으로 소규모 시골 및 도시 병원은 다른 병원 대비 높은 효율성 점수를 보였다. 분석된 5년치 데이터 가운데 4년 동안 소규모 시골 및 도시 병원은 보너스를 받았고 안전망병원은 벌금을 받았다. 대다수 병원들이 매년 0.5% 미만의 보너스 혹은 벌금을 받은 반면, 0.5% 이상의 보너스를 받은 병원은 2013년 4%에서 2017년 29%로 증가하였다. 금액 관점에서 대다수 병원은 2017 회계연도에서 10만 달러 미만의 보너스 혹은 벌금을 받았다. 보너스를 받은 병원과 벌금을 받은 병원간 회계연도 2017년 기준 6억 9천만 달러의 재배치가 이루어졌다.

일부 병원은 상대적으로 낮은 질 점수에도 불구하고 높은 효율성 점수로 인해 보너스를 받았는데 이는 더 낮은 비용으로 높은 질의 케어를 제공하는 병원에 보상을 한다는 CMS의 목적에 상반되는 결과이다. 또한, CMS가 적용하는 방법론으로 인해 1개 혹은 그 이상의 질 점수가 소실(missing)된 병원 가운데 효율성 점수가 전체 성과 점수에 더 큰 영향을 끼쳤다. 이러한 방법론은 전체 비손실 점수(non-missing scores) 가중치를 증가시켜 손실 점수(missing scores)에 대해 보상을 하였다. 결과적으로 완전한 점수(complete scores)를 제출한 병원 대비 손실점수를 제출한 병원이 더 보너스를 받는 형국이 되었다. 낮은 질을 보인 병원이 보너스를 받지 않도록 하기 위해 전체 성과 점수 계산에 이용된 방법론을 수정해야 하고 손실된 질 점수를 계산하는 방법을 마련해야 한다.

논문 출처 : Hospital Value-Based Purchasing: CMS Should Take Steps to Ensure Lower Quality Hospitals Do Not Qualify for Bonuses
GAO-17-551: Published: June 30, 2017. Publicly Released: June 30, 2017
http://www.gao.gov/products/GAO-17-551?source=ra

*본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨