호주는 전 국민 건강보험제도인 메디케어(Medicare)를 통해 호주 시민권자와 영주권자에게 일반적인 의료서비스를 보장한다. 병원은 공공병원과 민간병원으로 구분되는데 공공병원에서 메디케어 환자로서 진료 받는 서비스는 메디케어에 의해 무료로 보장된다.

또한 민간병원에서 제공되는 서비스는 민간건강보험(Private healthinsurance)을 통해 보장된다. 민간건강보험은 메디케어의 보충적 기능을 수행하고 민간병원의 의료서비스, 공공병원에서 민간환자(선택진료)에게 제공하는 서비스, 메디케어가 보장하는 않는 비급여 서비스 부분을 보장한다.

진료비 지불제도로는 병원 형태에 따라 행위별수가제와 포괄수가제가 적용되고 있으며, 질병군 분류 시스템이체계적이고 우수하여 유럽 및 아시아 등 여러 국가가 호주의 질병군 분류 시스템을 벤치마킹했다. 이에 호주의 포괄수가제에 대해 소개한다.

활동기반재정지원(Activity-Based Funding, ABF)지불방식

개인의원 및 민간병원에서 제공되는 의료서비스는 행위별수가를 통해 보상되며 공공병원은 총액예산제하에 포괄수가제(Austrian Refined DiagnosisRelated Groups, AR-DRG)를 적용받는다.

병원별 총액은 주 정부와 병원이 협상하고 AR-DRG 는 총액예산제하에서 지불목적이 아닌 예산 배분을 목적으로 활용된다. 여타의 질병군 분류와 마찬가지로 호주의 질병군 분류 또한 임상적 유사성과 자원소모의 유사성을 고려해 동질한 그룹으로 분류한다.1992년 527개로 분류된 DRG가 최초로 적용됐으며, 2016년부터는 807개 질병군으로 분류된 AR-DRG 8.0version이 사용되고 있다.1)

호주는 6개의 주 정부와 2개의 직할자치주 정부가 연방정부로부터 지원받는 재정과 자체 지방세 등을 조달해 보건의료서비스를 제공하고 있으며, 연방정부와 지속적으로 재정을 협상한다.

따라서 주마다 각각의 의료정책이상이하고 의료기관의 서비스 제공형태가 달라 병원평가 및 운영개선에 한계가 있었으며, 연방정부로부터 지원받는 재정 흐름을 정확하게 파악하기 어려웠다.

이에 공공병원 서비스에 대한 연방부담률을 높이고 병원 투명성을 개선하기 위 해 활동기반재정지원(Activity-Based Funding, ABF)을 시행하게 됐다. ABF는 2011년 체결된 호주 보건의료제도 개혁의 일환인국민건강개혁협약(National HealthReform Agreement, NHRA)에 의해 실행되는 국가차원의 통일된 지불 제도로써 2012년 7월 1일부터 모든 주에 동일한 체계의 지불제도로 시행돼 오고 있다.2) 의료기관은 ABF를 통해 주정부를 거치지 않고 연방정부에서 사전에 정해진 가격에 따라 제공한 서비스를 보상받는다.

원가수집과 국가효율 가격(N ationalEfficient Price, NEP) 결정

ABF 지불을 위한 분류체계 개발 및 국가효율 가격(National EfficientPrice, NEP) 결정을 담당하는 독립병원가격결정기구(IndependentHospital Pricing Authority, IHPA)는 지불 정확성 및 연방 자금의 투명성을 높이기 위해 설립됐으며, 연방정부의 재원으로 운영되지만 법적으로 독립된 기구로 활동한다.

질병군 분류 결정은 호주보건서비스연구소(Australian Health ServicesResearch Institute, AHSRI)가 질병군 분류의 임상 및 기술적 부분에 대한검토와 자문을 수행한 후 분석 데이터를 IHPA 에 제출하면 IHPA 내의 임상환자구성위원회 자문을 통해 이사회승인 후 최종 결정된다.3)

ABF 지불 기준인 NEP는 병원원가자료를 기반으로 결정된다. 병원은 주정부에 원가자료를 제출하고 주 정부가 병원과 데이터에 대한 검증작업을 거치면 이를 IHPA에 제출한다. 제공된 병원자료는 기준에 부합되는지 IHPA가 재검증한다. 수집 및 검증된 데이터는 NEP 결정에 활용된다<그림 1>.

공공병원은 주 정부에 의무적으로 원가자료를 제출하며, 이는 전체 입원환자의 60% 이상에 해당한다. 원가자료 제출에 대한 특정 인센티브는 없으나 병원은 수집된 원가자료를 공유할 수 있으므로 원가분석 결과 공유를 통해 병원 운영 효율화에 활용한다.

시사점

호주는 체계적인 질병군 분류 및 개발을 위해 환자분류체계 전담 연구소를 두고 있으며, 입원 환자의 60% 이상을 다루는 공공병원에서 수집된 원가자료를 독립된 기구가 수집하고 검증해 이를 수가에 반영하는 등 지불제도의 정확성 및 효율성을 높이고 있다. 매년 수집되는 병원 원가자료는 질병군 분류에 활용되고 3년 내에 실제 수가에 반영돼 의료기술 발전에 따른 소모자원 변화 요인을 적시에 반영할 수 있도록 한다.

포괄수가제의 경우 요양기관마다 상이하게 제공되는 의료서비스를 적정하게 보상해 질병군 진료에 있어 가장 효율적인 의료서비스가 제공될 수 있도록 유도함과 동시에 운영의 투명성이 보장돼야 한다.

호주의 독립된 전문기관을 통한 질병군 분류 및 원가기반 수가반영은 포괄수가 운영의 투명성과 지불 적정성을 높인다.

출처
1) Carol Loggie, AR-DRG Version 8.0: Implementation of the Episode Clinical Complexity Model, HIMINTERCHANGE Vol 6 No 1 2016 ISSN 1838-8620.
2) IHPA, The Pricing Framework for Australian Public Hospital Services, 2016. Available from;https://www.ihpa.gov.au/sites/g/files/net636/f/publications/pricing_
framework_2016-17_0.pdf
3) 국민건강보험 급여보장실, 국외출장(호주) 결과보고서,2014.