■포괄수가제-(5)일본

일본 DPC, 양질의 병원데이터 분석 통해 평가 및 운영개선
국내 DRG 투명성·제도수용도 높이려면 비용 및 정보 제공 질수준 높여야

일본은 우리나라와 유사하게 행위별수가제를 주요 진료비 지불체계로 운영하고 있다. 하지만 노인인구의 급속한 증가로 인한 보건의료비 관리를 위해 급성기 입원진료에 2003년 4월 일종의 포괄수가제도인 ‘Diagnosis Procedure Combination(DPC)’제도를 도입했다. 초기에는 82개 특정기능병원에 한정해 DPC를 적용했고 현재는 적용병원이 확대돼 전체 일반병상의 약 55% 이상에서 DPC를 적용하고 있다. DPC제도는 우리나라 신포괄수가제와 유사한 제도로써 행위별수가제와 포괄수가제를 결합해 포괄항목에 해당되는 부분은 포괄수가제로 지불하고 비포괄항목에 해당하는 부분은 행위별수가제를 적용해 지불하는 혼합 방식으로 운영된다.

분류 체계

일본의 DPC는 입원일당에 기준한 포괄수가 형태로 ‘진단군 분류에 근거한 1일당 정액보수 산정제도’를 의미한다. 일본은 DPC 도입 전 미국형 포괄수가제 도입가능성 여부를 판단하기 위해 의료경제연구기구, 일본의사회 등 관련 단체가 이를 검토했으나 일본의 독자적인 진단군 분류를 개발하는 것이 바람직하다는 연구결과를 바탕으로 일본만의 독특한 지불제도를 구축했다. DPC 분류에는 임상전문가 판단이 가장 큰 영향을 미치며, 후생노동성 및 중앙사회보험의료협의회(Chuikyo)는 임상전문가 의견에 기초해 진단군 분류를 결정한다. 18개의 주요진단군(Major Diagnostic Categories, MDC)을 바탕으로 2,873개 진단군이 분류됐으며, 이 가운데 2,309개 진단군에 포괄점수가 설정됐다. DPC는 14개 자리수의 코드로 구성되고 △입원유형, △환자정보, △수술 유무 및 종류, △자원 소모량, △합병증, △중등도가 고려돼 우리나라의 포괄수가제에 비해 상세히 분류돼 있는 것이 특징이다.

KDRG와 DPC 코드 입력에 관한 알고리즘 비교

수가 구조

DPC 총지불액은 포괄산정 항목과 포괄 외 산정 항목(행위별 수가)의 진료보수액에 입원시 식사요양비가 더해진 것으로 입원기본료, 검사, 투약, 화상진단, 주사 및 1,000점 미만의 처치는 포괄수가로 산정되고 수술, 마취, 방사선 치료, 의학관리, 재활, 정신과 전문요법, 내시경검사, 1,000점 이상의 처치 등은 행위별수가로 산정된다. 포괄평가 지불액은 질병군별 1일당 점수와 입원일수, 의료기관별 계수에 따라 계산된다. 의료기관별 계수는 포괄진료비 산정 시 의료기관별 차등을 주기 위한 계수로 기능평가계수 1과 2, 기초계수 및 잠정조정계수로 이뤄져 있는데 기능평가계수 2가 의료의 질을 평가하는 항목으로 진료성과에 따라 진료비가 지불되도록 한다. 포괄과 비포괄의 구분은 미국 포괄수가제와 유사하게 병원수가 요소와 의사수가 요소로 구분되지만 병원수가와 의사수가로 뚜렷하게 구분되지는 않는다.

포괄 및 비포괄 산정 항목

병원 평가 및 데이터 구축

DPC 대상병원이 되기 위해서는 후생노동성이 정한 일정 기준을 충족시켜야 하며, DPC 준비병원을 거쳐 대상병원이 된다. 대상병원 조건은 다음과 같다.

DPC 대상병원의 기준

모든 DPC 대상병원은 지불기관에 청구명세서를 제출하는 것과 별도로 후생노동성에 DPC 관련 데이터를 제출할 의무를 가진다. 제출하는 데이터는 환자 단위의 의무기록정보 및 청구서 데이터정보와 의료기관 단위의 정보이며, 통일된 형식으로 작성된다. 제출된 데이터는 분석을 통해 DPC 운영의 평가 및 개선을 위한 정책 판단의 근거로 활용될 뿐만 아니라 병원 간의 비교를 통한 표준진료지침(clinical paths) 평가와 병원관리 기반 마련에 활용된다.

시사점

일본은 포괄수가 도입 당시 이해관계자들과의 지속적인 협의를 통해 포괄수가제 운영에 대한 동의를 이끌어 냈으며, 임상전문가 의견을 중심으로 포괄수가를 설계해 의료기관의 자발적인 참여를 확보했다. 또한 엄격한 기준을 가지고 포괄수가제 대상병원을 선정 및 관리, 양질의 병원데이터를 확보해 포괄수가제 운영을 평가하고 합리적인 개선방안을 도모한다. 우리나라 7개 질병군 포괄수가제 역시 이해관계자들의 의견이 수렴됐지만 다소 미흡한 사회적 합의를 기반으로 시행되고 있어 의료기관의 반발이 있는 상황이다. 추후 포괄수가제 개선을 위해서는 현 포괄수가제 운영이 적절하게 평가되고 이를 바탕으로 문제점 개선이 이뤄지도록 양질의 병원데이터를 수집할 수 있는 시스템 구축이 요구된다. 이와 더불어 수집된 비용 및 질 데이터를 합리적이고 투명하게 제공해 이해당사자들의 포괄수가제에 대한 이해와 수용도를 높일 수 있는 방안이 마련돼야 할 것이다. 이를 통해 포괄수가제 운영의 투명성 또한 확보될 것이다.