Health Policy Insight-제50호

US FDA의 미허가 적응증(off-label)
의약품의 제약회사 판촉은 대체로 금지
그러나, 다양한 방식으로 제약회사는 off-label 사용에 대해
합법적으로 의사와 의사소통 할 수 있음

US FDA의 미허가 적응증(off-label) 의약품의 제약회사 판촉은 대체로 금지되고 있으며, US FDA는 일반적으로 의사의 off-label 의약품 처방은 금지하지 않으며 많은 의약품이 off-label 사용으로 처방되고 있다. 부분적으로는 법원의 판결과 더불어 헬스케어 환경의 폭 넓은 변화로 촉발되어, 최근 off-label 사용과 관련하여 제약회사의 의사와의 의사소통을 어떻게 규제해야 하는지에 대한 논쟁이 재점화 되어 왔다. 처방약의 1/5은 off-label 사용이라고 추정되고 있으며 일부에서는 표준요법(standard of care)으로 수용되어 사용되며 임상 가이드라인(clinical practice guideline)으로 권고되고 있다.

의사는 많은 이유로 off-label 사용을 처방하고 있다. 의약품은 허가 전에 특정 인구대상에서 연구가 이루어지지 않을 수 있으나 이들 의약품이 여전히 해당 인구에는 도움이 될 수 있다. 일부 사례에서는 2가지 질환이 주요 임상적 특성을 공유하고 있으나 이 가운데 1개는 승인된 치료선택에서 선택이 덜 이루어질 수 있다. 다른 경우에서는 2가지 의약품은 화학적 구조 혹은 작용 기전(mechanism of action)에서 유사할 수 있으며 의사는 동일 적응증으로 승인되지 않았음에도 불구하고 다른 의약품에 대한 대체 의약품으로 처방할 수 있다. 환자가 심각한 질환 상태에 있거나, 다른 치료법이 제한적이거나 소용이 없는 경우 의사는 off-label 사용 처방에 동기부여를 갖게 된다. 아동과 임산부와 같은 임상연구가 어려운 인구에서의 문제는 특히 중요한데 결과가 심각해 질 수 있기 때문이다. 적절한 근거로 뒷받침되지 않은 off-label 사용은 약물 이상반응에서 현저히 더 높은 발생율을 보인다. 허가 후 안전성 감시 시스템(postmarket safety surveillance system)의 잘 알려진 간극(gap) 측면에서, 이러한 이상반응의 진정한 정도는 과소평가될 수 있다.

US FDA 규정상, 제약회사가 배포한 판촉 자료는 진실되어야 하고(truthful), 균형이 잡혀야 하며(balanced), 호도되어서는 안되며(non-misleading) 상당한 근거(substantial evidence)에 의해 뒷받침되어야 한다. 또한, 제약회사가 off label 사용에 대해 의약품을 직접적으로 판촉하거나 광고하는 것은 불법이다. 그러나, off-label 사용 정보를 배포하는 것은 금지되지 않으며 의사소통(communication)과 판촉(promotion)간에 차이를 규제하고 시행하는 US FDA의 접근방식은 법률적 변화와 도전에 반응하여 과거 수 십년간 진화해 왔다. 제약회사는 다양한 방식으로 off-label 사용에 대해 의사소통 할 수 있다. 회사는 off-label 사용에 대한 의사의 자발적 요청(unsolicited request)에 대응할 수 있게 허용되며 off-label 사용이 논의되는 독립적인 보수교육(independent continuing medical education) 활동을 지원할 수 있다. 1997년 FDA 현대화법(Food and Drug Administration Modernization Act, FDAMA) 통과 후, 일부 제한은 있으나 제약회사는 off-label 사용을 논의하는 동료심사 저널(peer-reviewed journal)과 참고 도서(reference book) 배포가 허용되고 있다. 2014년 US FDA는 동료심사가 안된 임상가이드라인(non-peer-reviewed clinical practice guidelines)도 포함하도록 권한을 확대하였다. FDAMA 섹션(Section) 114에 따라 제약회사는 의약품등재위원회(formulary committees), 관리의료조직(managed care organizations, MCO) 및 보험급여 의사결정을 내리는 기타 조직에 승인된 의약품의 보건경제성(healthcare economic) 정보 공유도 가능하게 되었다. 그러나, 제약회사가 얼마나 자주 이러한 활동을 실시할 수 있는지는 명확하지 않으며 어떻게 US FDA가 해당 규정을 해석하는지 그리고 보건경제성 의사소통에 대한 대안적 채널 이용 가능성에 대한 명확성이 부족한 상태이다.

Off-label 의사소통에 대한 논쟁의 핵심은 어떻게 US FDA가 공중보건을 최상으로 보호하면서 의사와 환자가 내린 인지된 의사결정(informed decision)을 뒷받침하는지에 대한 여부이다. 많은 사람들은 판촉에 대한 US FDA의 제한 완화는 off-label 처방과 관련한 문제와 사례가 증가할 것이라는 Caronia and Amarin과 같은 법정 논쟁 사례 영향에 대해 우려를 제기하였다: 이른바, 처방 의사결정을 뒷받침하는 고품질 근거의 부족과 환자 위험성 증대.

현재, 제약회사는 추가 신약신청(supplemental New Drug Application)을 통해 승인된 의약품의 적응증을 확대할 수 있으나, 요구되는 임상연구를 시행하는 것은 비용이 많이 소요되고 시간 소모도 많은 절차로서 제약회사는 이미 널리 off-label로 사용되고 있는 의약품에 대해 임상연구를 실시할 인센티브가 거의 없다. 특허 만료가 예정된 경우나 이미 일반의약품 경쟁(generic competition)에 처한 경우 인센티브는 더욱 낮아지게 된다. 제약회사 의사소통에 대한 제한을 줄임으로써, US FDA가 새로운 적응증에 대한 의약품 승인 전에 요구하는 전향적으로 잘 통제된 임상연구를 실행할 인센티브가 줄어들게 된다.

그러나 다른 측면에서 살펴보면, 제약회사는 자신의 제품에 대한 가장 최신의 포괄적인 정보를 갖고 있기 때문에 off-label 사용에 대한 제약회사의 진실되고 호도되지 않은 판촉은 수정법안으로 보호될 뿐만 아니라 의사와 환자 모두에게 중요한 정보 출처가 될 수 있다.

비평가들은 추가 신약허가(supplemental New Drug Approval) 절차는 너무 느려서 모든 의학적 진보에 발맞추지 못하고 off-label 사용 혹은 제품의 상대적 가치에 대해 제약회사가 의사소통을 못하게 하는 것은 불필요하게 의료현장(medical practice)의 혁신을 방해하고 환자 케어에 악영향을 끼치고 의료비를 상승시킨다고 주장하고 있다.

Off-label 처방을 향상시키고 완전하고 정확한 정보의 이용도와 배포를 보장하는 것은 의약품 관련 데이터를 수집, 공유 및 분석하는데 더 우수한 시스템을 필요로 한다. 데이터의 허가 후 수집 및 분석을 개선시키고자 하는 노력이 진행 중에 있으며 임상연구 분야에서 투명성과 데이터 공유 개선 노력이 독려되고 있다. FDA는 진실되고 호도되지 않은 방식으로 제약회사가 의약품에 대해 의사소통하도록 하는데 중심적이고 중요한 역할을 하고 있다. 규제 접근방식이 어떻게 진화되고 환자에게 어떠한 영향이 있는지 살펴볼 필요가 있다.

논문출처 : Off-Label Drug Promotion. Drug companies are largely prohibited from promoting a drug for uses that have not been approved by the Food and Drug Administration
Elizabeth Richardson, Research Associate Duke-Robert J. Margolis, MD, Center for Health Policy; June 30, 2016
http://www.healthaffairs.org/healthpolicybriefs/brief.php?brief_id=159

"본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서를 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨"