미국 보험청(CMS), 메디케이드 프로그램의 새로운 약가 지불보상 모델 도입
이상수의 Health Policy Insight
[Health Policy Insight 518호]
메드트로닉코리아 부사장
미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)은 메디케이드(Medicaid) 내 처방의약품 지출을 낮추고, 중요한 의약품 접근성 확대를 통한 건강 결과 개선, 그리고 메디케이드 프로그램 전반의 강화를 목표로 설계된 획기적인 혁신센터(Innovation Center) 추진계획을 통해 높은 약가를 해결하고 미국 납세자를 보호하고 있다.
‘미국 메디케이드 비용절감 창출(GENErating cost Reductions fOr U.S. Medicaid, GENEROUS)’ 모델에 참여하기로 선택한 주(州) 메디케이드 프로그램은 시범사업에 포함된 의약품을 선별된 해외 국가에서 지불하는 가격과 동일한 수준으로 구매할 수 있게 돼, 미국인들이 보다 공정하고 경쟁력 있는 가격 혜택을 누릴 수 있게 된다. 미국 보험청은 메디케이드에 최혜국 대우 가격(most-favored-nation pricing)을 도입함으로써 의약품 비용을 낮추고 가장 취약한 시민들의 케어 미래를 보호하고자 한다.
2024년 메디케이드 처방의약품 총 지출액은 1,000억 달러를 넘어섰으며, 이는 2022년 대비 100억 달러 증가한 수치다. 제조회사 환급(rebate)을 공제한 순(net) 메디케이드 의약품 지출액은 여전히 600억 달러에 달해 개혁의 시급성이 요구된다. 2026년 시행 예정인 이 모델은 미국 보험청이 참여 제조회사와 가격인하 협상을 진행할 수 있도록 허용하는 한편, 모델을 채택한 주들은 통일되고 투명한 보험급여 기준을 시행할 계획이다. 이러한 일관된 기준은 참여 주 전역에서 환자와 의료공급자에게 예측 가능한 접근성을 제공한다.
GENEROUS 모델은 주 메디케이드 프로그램이 처방의약품에 대해 공정하고 합리적인 가격을 지불하도록 보장해 취약 계층을 위한 자금 보존 노력을 강화할 것이다.
이번 발표는 백악관과 제약회사 간 미국인 대상 약가를 해외국 수준으로 낮추기로 한 합의에 따른 후속 조치다. 시범사업 발표와 함께 미국 보험청은 GENEROUS 모델 참여를 희망하는 제약회사를 대상으로 신청요청서(Request for Applications, RFA)를 공개한다. 미국 보험청은 참여 의사가 있는 주 메디케이드 기관으로부터도 참여 의향서(letter of intent)를 접수할 예정이다. 참여 의사를 밝힌 주들은 추후 정식 신청 기회를 얻게 되며, 신청이 승인된 참여 제약회사와 미국 보험청은 협상한 조건 및 가격에 따라 프로그램에 참여할 수 있다.
미국 메디케이드 비용 절감 창출(GENErating cost Reductions fOr U.S. Medicaid, GENEROUS) 모델
GENEROUS 모델은 미국 보험청이 주도하는 제약회사와의 협상을 통해 메디케이드에 공정하고 합리적인 약가를 보장하는 것을 목표로 한다. GENEROUS 모델 하에서 제약회사는 모델에 포함된 의약품에 대해 참여 주에 추가 환급을 제공해 메디케이드 순가격(net prices)을 특정 해외국가의 가격 수준과 일치시킬 것이다. 이 모델은 2026년 1월에 시작돼 5년간 운영되며, 제약회사와 주 정부 모두 자발적 참여 방식이다. 미국 보험청은 모델 참여를 희망하는 제약회사를 대상으로 신청 요청서(RFA)를 공개했다.
| 주요 사항(Key Points) · 문제점(Problem): 미국은 세계 다른 국가들에 비해 처방의약품에 더 많은 비용을 지출하고 있으며, 이는 주 정부와 연방 정부에 수십억 달러의 부담을 초래함 · 해결책(Solution): GENEROUS 프로그램 하에 따라 모델에 포함된 의약품에 대해 참여 제약회사는 메디케이드 프로그램이 적용되는 처방의약품에 대해 다른 선별 국가들이 지불하는 금액을 기준으로 가격을 제시할 것임 · 성과(Outcomes): GENEROUS는 모델에 포함된 의약품에 대한 메디케이드 지출을 줄이는 것을 목표로 하며, 참여 주에서 메디케이드 수급자의 해당 의약품 접근성을 개선함 · 전략(Strategy): GENEROUS는 혁신센터의 환자 삶 및 건강 개선 약속을 지원하며, 동시에 공정한 약가를 통해 메디케이드 프로그램의 지속가능성을 높이고 취약 계층을 지원하는 의약품의 보험급여를 확대함으로써 주 예산의 유연성을 증대시켜 다른 자원 투자에 활용할 수 있도록 함 |
| 시사점 · ‘미국 메디케이드 비용절감 창출(GENErating cost Reductions fOr U.S. Medicaid, GENEROUS)’ 모델에 참여하기로 선택한 주(州) 메디케이드 프로그램은 시범사업에 포함된 의약품을 선별된 해외 국가에서 지불하는 가격과 동일한 수준으로 구매할 수 있게 돼, 미국인들이 보다 공정하고 경쟁력 있는 가격 혜택을 누릴 수 있게 됨 · 메디케이드에 최혜국 대우 가격(most-favored-nation pricing)을 도입함으로써 의약품 비용을 낮추고 가장 취약한 시민들의 케어 미래를 보호하고자 함 |
* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨
출처 : CMS Announces New Drug Payment Model to Strengthen Medicaid and Better Serve Vulnerable Americans
Centers for Medicare & Medicaid Services. November 6, 2025
https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/cms-announces-new-drug-payment-model-strengthen-medicaid-better-serve-vulnerable-americans