미국 CMS, 만성질환 및 행동건강 수요에 대한 케어 개선 정책 발표

[Health Policy Insight 508호]

미국인의 60%는 적어도 한 가지 만성질환, 40%는 두 가지 이상의 만성질환을 앓고 있다. 트럼프 대통령의 행정명령인 ‘미국을 다시 건강하게 만들기 위원회’ 설립에 따라, 행정부는 만성질환 발생률을 파악하고 급격히 감소시키는 데 초점을 맞추고 있다. 이는 영양, 신체 활동, 건강한 생활방식, 의약품 및 치료에 대한 과도한 의존, 새로운 기술적 습관의 영향, 환경적 영향, 식품 및 의약품의 품질과 안전성 등에 대한 검토를 포함한다. 따라서 만성질환의 예방과 관리에 초점을 맞추는 것은 미국의 최우선 과제다.

미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)은 만성질환의 예방 및 관리 지원을 강화하기 위한 개선 방안을 파악하기 위해 광범위한 피드백을 수집하고 있다. 행동건강 질환(behavioral health conditions)은 전국적으로 가장 흔한 만성질환 중 하나다. 신체적 만성질환을 가진 환자들도 관련된 행동건강 우려를 자주 경험하며, 이런 행동건강 우려가 해결될 때 신체적 만성질환의 관리와 개선도 더 잘 이뤄진다.
관련 근거는 행동건강을 1차 케어와 통합하면 우울증 중증도 감소 및 환자의 전반적인 케어 경험 개선 등 개선 효과가 있음을 보여준다. 2026 회계연도에 미국 보험청은 선진 1차 케어 관리(Advanced Primary Care Management, APCM) 서비스에 대한 선택적 추가 코드(add-on codes)를 신설해 보완적 행동건강 통합(complementary behavioral health integration, BHI) 또는 정신과 협업 케어 모델(Collaborative Care Model, CoCM) 서비스를 쉽게 제공할 것을 제안한다. 동일한 의료진이 동일한 달에 APCM 기본 코드(base code)를 보고할 경우 추가 서비스(add-on services)로 청구될 수 있는 3가지 새로운 G-코드의 신설을 제안한다. 제안된 추가 코드 서비스는 기존 CoCM 및 BHI 코드와 직접 비교 가능하도록 설계됐다. 또한 APCM 및 예방과 관련된 정보를 요청하며, 특히 APCM 묶음(bundles)에 예방 서비스를 포함할 경우 CMS가 APCM 서비스에 대한 비용분담 적용을 어떻게 고려해야 하는지에 대한 의견을 구한다.

디지털 정신건강 치료(digital mental health treatment, DMHT) 의료기기에 대한 접근성을 더욱 지원하기 위해, DMHT 서비스에 대한 지불보상 정책을 확대해 주의력 결핍 과다활동 장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) 치료에 사용되는 의료기기에도 지불보상을 포함하도록 제안한다. 또한 다른 FDA 규정을 적용받는 다른 디지털 치료 의료기기에 대한 코딩(coding) 및 지불보상 정책 수립에 대한 피드백을 요청한다. 케어의 정신건강 치료 계획의 보완으로서 의료진이 사용하는 디지털 도구를 설명하는 더 넓은 범위의 서비스에 대한 추가적인 별도의 코딩 및 지불보상 수립 가능성에 대한 의견을 모색하고 있다.

메디케어 행위별 수가제 청구 데이터에서 HCPCS 코드 G0552, G0553 및 G0554의 청구 건수는 2025 회계연도 의사수가(PFS) 최종 규칙에서 이 코드를 도입한 이후로 낮은 수준을 유지해 왔다. 이 현상의 원인은 여러 가지일 수 있는데, 이 코드들에 대해 설정한 지불보상 조건 중 하나인 ‘청구 의료진(billing practitioner)이 환자에게 DMHT 의료기기를 제공하는 비용을 부담해야 한다’는 조항이 최종규칙이 발표되기 전에 존재했던 소비자 직접 제공 및 지불보상 모델과 일치하지 않을 수 있다는 점이다. 현재로서는 현행 정책 및 제안사항에 따라 지불보상 대상이 되는 모든 DMHT 의료기기의 적정 가격을 책정할 수 없기 때문에, HCPCS 코드 G0552에 대한 기존 계약자가 책정한 가격 상황(contractor-priced status)을 변경하지 않을 계획이다. 기술과 DMHT 치료법은 빠르게 발전하고 있고 지불보상 정책도 진화하고 있다. 이런 의료기기의 개발 동향과 잠재적 기술 플랫폼의 작용 메커니즘 다양성으로 인해, 현재 시점에서 HCPCS 코드 G0552로 분류된 의료기기에 대한 전국적 가격책정을 설정하기 위해 필요한 충분한 정보가 부족하다.

중요한 정책 확대 조치로 CMS는 HCPCS 코드 G0552 – G0554에 따른 지불보상 대상 범위를 CFR§882.5803에 분류된 ‘ADHD용 디지털 치료 의료기기(Digital therapy device for Attention Deficit Hyperactivity Disorder)’로 확대하는 것을 제안한다. 2025년 메디케어 의사수가(Physician Fee Schedule, PFS)에서 수립된 DMHT 보험급여는 CFR§882.5801에 분류된 ‘정신질환용 컴퓨터화된 행동치료 의료기기(Computerized Behavioral Therapy Device for Psychiatric Disorders)’로 제한됐다. 제안된 확대에 따라 보험급여 대상이 되려면, ADHD 의료기기는 FDA의 특별 관리요건(special control requirements)을 충족해야 하며, 이는 효과성에 대한 검증된 측정도구 사용을 포함하며, 의료진 감독 하의 치료의 일환(adjunct)으로 사용돼야 한다. CFR§882.5803에 디지털 치료제(digital therapeutics, DTx) 의료기기를 포함시킨 것은 미국 보험청이 2025 회계연도 규칙에서 최종 확정된 범위를 넘어 DMHT 보험급여의 임상적 적용을 확대하려는 의지를 보여준다. CMS는 다른 DTx 의료기기에 대한 보험급여 확대 요청도 검토 중인데, DMHT 보험급여를 추가적인 의료기기 유형으로 확대하는 데 있어 핵심 요소는 FDA가 요구하는 특별 관리조치의 존재 여부라고 강조했다. 특히, 의료기기의 행동치료 모델이 임상데이터를 통해 검증돼야 한다는 요건이 포함된다. CFR§882.5801 및 CFR§882.5803 의료기기는 이 기준을 충족하며, CMS는 향후 보험급여에 대한 다른 DTx를 평가할 때 유사한 검증 요건을 우선순위로 삼을 가능성이 높다.

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

출처 : Calendar Year (CY) 2026 Medicare Physician Fee Schedule (PFS) Proposed Rule (CMS-1832-P)

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Fact Sheets. July 14, 2025
https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/calendar-year-cy-2026-medicare-physician-fee-schedule-pfs-proposed-rule-cms-1832-p#:~:text=On%20July%2014%2C%202025%2C%20the%20Centers%20for%20Medicare,issues%2C%20effective%20on%20or%20after%20January%201%2C%202026.
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