미국 보험청, 낭비 및 부적절한 서비스 방지 위한 새로운 ‘WISeR’ 모델 도입

[Health Policy Insight 503호]

미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)은 오리지널 메디케어(Original Medicare) 가입자가 안전하고 효과적이며 필요한 케어를 받을 수 있도록 지원하기 위한 새로운 혁신센터(Innovation Center) 모델을 발표했다. ‘낭비 및 부적절한 서비스 감소(Wasteful and Inappropriate Service Reduction, WISeR)’ 모델을 통해 미국 보험청은 향상된 기술 전문기업과 협력해 기존 오리지널 메디케어 프로세스에 비해 개선되고, 신속한 사전승인(prior authorization) 프로세스를 제공한다. 이를 통해 환자와 의료공급자가 불필요하거나 부적절한 케어를 피하고 연방 납세자 자금을 보호하는 방법을 시험할 것이다. 이 모델은 미국 보건성(U.S. Department of Health and Human Services, HHS)과 미국 보험청이 발표한 사전승인에 대한 다른 변경사항을 기반으로 한다.

임상적 편익이 거의 또는 전혀 없는 서비스를 포함한 낭비적인 케어는 비용을 증가시킬 뿐만 아니라 환자를 위험에 빠뜨린다. 헬스케어 낭비는 미국 헬스케어 지출의 최대 25%를 차지한다. 메디케어 지불보상 자문위원회(Medicare Payment Advisory Commission)는 2022년에만 최대 58억달러의 메디케어 지출이 최소한의 편익이 있는 서비스에 지출된 것으로 추정한다. WISeR에서 중점을 두고 있는 것과 같은 저가치 서비스(low-value services)는 환자에게 최소한의 편익만 제공하고 경우에 따라 신체적 피해와 심리적 스트레스를 초래할 수 있다. 또한 환자 비용을 증가시키는 동시에 헬스케어 지출을 부풀린다.

WISeR 모델은 인공지능을 포함한 향상된 기술이 사기, 낭비, 남용 또는 부적절한 사용에 특히 취약한 것으로 확인된 일부 항목 및 서비스에 대해 사전승인 프로세스를 신속하게 처리할 수 있는지에 대한 새로운 프로세스를 시험할 예정이다. 이런 항목 및 서비스에는 피부 및 조직 대체물, 전기 신경자극기 임플란트, 무릎 골관절염을 위한 무릎관절경 검사 등이 포함되지만 이에 국한되지는 않는다. 이 모델에서는 입원환자 전용 서비스, 응급서비스 및 현저히 지연될 경우 환자에게 상당한 위험을 초래할 수 있는 서비스는 제외된다. 이 모델에 참여하도록 선정된 기업은 지정된 지역에서 운영되며, 의료 검토(medical review)를 수행하고 보험급여 결정을 검증할 수 있는 적절한 전문지식을 갖춘 의사를 보유해야 한다. 중요한 점은 기술이 검토 프로세스를 지원하지만, 선택한 서비스 중 하나에 대한 요청이 메디케어 보험급여 요건을 충족하지 않는다는 최종 결정은 기계가 아닌 면허를 소지한 의사가 내리게 된다. 모델 참여자는 불필요하거나 보험급여되지 않는 서비스(부적절한 이용)를 줄이고 오리지널 메디케어의 지출을 줄이는 능력에 따라 지불을 받게 된다. 참여자의 지불은 의료공급자 및 공급업체의 신속한 의사결정을 지원하고 사전승인 프로세스에 대한 의료공급자, 공급업체 및 수혜자의 경험을 개선하는 모델 참여자의 능력을 측정하는 확립된 질 및 프로세스 측정에 대한 성과에 따라 조정된다.

WISeR 모델은 메디케어 보험급여 또는 지불보상 기준을 변경하지 않는다. 오리지널 메디케어 수혜자에 대한 건강보험 혜택은 동일하게 유지되며, 수혜자는 자신이 선택한 의료공급자 또는 공급업체에서 케어를 받을 수 있는 자유를 유지한다. 이 모델에 따라 지정된 지역의 의료공급자 및 공급업체는 선택한 항목 및 서비스에 대한 사전승인 요청을 제출하거나 청구는 지불보상 사전 의료검토(pre-payment medical review)를 받게 된다. 사전승인 요청을 제출하기로 선택한 의료공급자 및 공급업체는 모델 참여자에게 직접 요청을 제출하거나 모델 참여자에게 요청을 전달할 메디케어 관리 계약자(Medicare Administrative Contractor)에게 요청을 제출할 수 있다. 미국 보험청은 향후 강력한 규정준수 기록을 보유한 의료공급자 및 공급업체가 WISeR 검토면제 자격을 얻을 수 있는 경로를 포함할 수 있으며, 이는 행정부담을 더욱 줄이고 고위험 영역에 더 집중할 수 있게 해줄 것이다. WISeR 모델은 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)에 가입한 사람들에게는 영향을 미치지 않는다.

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

* 출처 : CMS Launches New Model to Target Wasteful, Inappropriate Services in Original Medicare

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Jun 27, 2025
https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/cms-launches-new-model-target-wasteful-inappropriate-services-original-medicare?utm_source=chatgpt.com