● [Health Policy Insight 357회]

신속승인 프로그램, US FDA의 우려

미국 의회가 의약품 및 의료기기 기업에 대한 FDA 사용자 수수료를 재승인하는 필수 통과 법안(must-pass bill)을 논의함에 따라, FDA의 신속승인 프로그램(accelerated-approval program)의 미래가 정책 논의의 초점이 됐다.

이 논쟁은 2021년 6월 알츠하이머병 치료제 아두카누맙(aducanumab, Aduhelm)의 논란의 여지가 있는 FDA 승인에 의해 부분적으로 증폭됐다. 아두카누맙의 높은 가격과 불분명한 편익은 신속승인 프로세스와 관련된 주요 문제를 강조하고 이 프로그램에 대한 비판을 재점화했다.

공식 입법 제안 요청과 의회 출석 모두에서 FDA는 기업이 신속승인을 받은 의약품에 대해 보다 시기적절한 확증 임상시험을 수행하도록 요구하고 그러한 임상시험이 임상적 편익의 근거를 보여주지 않을 경우 FDA의 의약품 승인 취하 절차를 신속하게 처리하도록 요구하는 더 큰 권한을 요청했다.

이전의 의회 제안은 이 2가지 이슈를 모두 다루었지만 입법가들은 그렇지 않은 타협 제안에 합의했다. 이러한 제안들 간의 차이점은 신약의 신속한 접근성과 제조업체가 제품의 효과성을 입증할 인센티브를 갖도록 보장하는 것 사이의 긴장을 포함해 신속승인 프로그램의 핵심 이슈를 반영한다. 그러나 그들은 또한 더 광범위하고 지속적인 의약품 가격책정 논쟁을 암시한다. 확증 임상시험이 완료되지 않았거나 임상적 편익이 입증되지 않은 승인된 제품에 대해 보험자(공적 프로그램 포함)가 지불해야 하는 금액이 있다면 얼마인가?

신속승인 프로그램의 목표는 FDA가 임상적 편익을 합리적으로 예측할 가능성이 있는 대리 연구결과를 기반으로 해당 제품을 승인하도록 권한을 부여함으로써 심각하거나 생명을 위협하는 질병에 대한 환자의 의약품 접근성을 촉진하는 것이다. 이 프로그램은 대체적으로 HIV/AIDS 전염병에 대응하여 1992년에 만들어졌다. 오늘날, 이 경로는 주로 종양학 제품에 사용된다.

신속승인을 받은 많은 제품의 임상적 편익이 FDA에 의해 기술된 목표 창 내에서 확립되지만, 다른 제품의 후원자는 확증 임상시험의 기한을 놓치거나 그러한 임상적 편익 근거를 보여주지 않는다. 이런 문제에도 불구하고, 기업이 신속승인을 받은 제품에 대해 설정할 수 있는 가격에 대한 제약은 거의 없다. FDA는 이 프로그램에 대한 일부 비판에 대응하기 시작했다. 

예를 들어, 2020년 12월~2022년 5월에 제조업체가 후속 임상시험을 완료하지 못하거나 그러한 임상시험이 임상적 편익의 근거를 보여주지 않은 후 의약품에 대한 14개의 암 적응증에 대한 승인을 철회했다. 그러나 의회가 확증 임상시험 및 의약품 승인철회 시기에 대한 더 많은 권한에 대한 요청을 승인한다면, FDA는 이러한 이슈를 보다 효과적으로 해결할 수 있다. 현재로서는 제품이 승인된 후 제조업체가 확증 임상시험에 환자를 등록하는 것이 특히 어려울 수 있는데, 환자가 다른 경로로 동일한 의약품에 접근할 수 있는 경우 참여를 주저할 수 있기 때문이다.

2022년 신속승인 무결성법(Accelerated Approval Integrity Act of 2022)은 프랭크 팔론House Energy and Commerce Committee 위원장이 후원하였으며, FDA가 추구하는 2가지 유형의 권한을 모두 제공한다. 이 법안은 제품이 요구되는 확증 임상시험을 설계하도록 승인되기 전에 제조업체가 FDA와 협력하도록 요구하고, FDA가 승인 전에 이러한 임상시험을 진행하도록 요구할 권한을 부여한다.

또한 FDA가 신속 절차를 사용해 시장에서 제품을 철수할 수 있는 조건을 확장해 "후원자가 합의된 등록 목표, 이정표 또는 적시에 연구 완료를 달성하지 못한" 경우를 포함한다. 이 경로에 따라 승인된 제품의 확증 임상시험이 완료되지 않은 경우, FDA 지정 임상시험 완료 목표일로부터 1년 또는 의약품 승인 후 5년 중 자동으로 승인 만료를 제공한다.

이 법안은 FDA가 스폰서가 임상시험을 완료하는데 "적절한 진전"을 이루었다고 판단하는 경우, FDA가 이 자동 만료 정책에 예외를 적용할 수 있도록 허용한다. Pallone 법안은 확증 임상시험이 신속하게 완료되지 않았거나 제품이 임상적 편익이 없는 것으로 밝혀진 제조업체에 대한 책무성을 높이는 것을 포함하여 신속승인 프로그램에 대한 여러 비판을 해결할 것이다.

그러나 하원과 보건, 교육, 노동 및 연금에 관한 상원위원회를 통과한 사용자 수수료 재승인 법안에는 이러한 제안된 변경사항의 미약한 내용이 담겨 있다. 가장 중요한 것은, 신속 승인철회, 자동 승인철회 조항 생략, FDA가 제품 승인철회 전에 충족해야 하는 특정 절차적 요건의 긴 목록의 대체를 포함하는 대폭 축소된 정책이 담겨있다. FDA는 현행법상 의무화된 비공식 청문회를 개최하지 않아도 되지만, 유사하게 부담이 될 수 있는 후원자의 요청에 따라 자문위원회를 개최하고 FDA 회의 기회를 제공하고, 그리고 공시 및 의견수렴 절차를 진행해야 한다.

법령에 이러한 절차적 요건을 명시하는 것은 특정 사례의 상황에 따라 승인철회 절차를 조정하는 FDA의 기존 재량권을 제한한다. 2가지 버전의 법안은 확증 임상시험 완료를 가속화하기 위한 핵심 조항을 그대로 유지한다. 즉, 현재 요구되는 것보다 먼저 임상시험 디자인을 제출해야 하고 FDA가 제품이 승인되기 전에 임상시험이 진행되도록 요구할 수 있다. 그러나 그들은 또한 확증 임상시험이 실세계 근거에 의해 뒷받침될 수 있으며, 이는 그들의 엄격함을 제한할 수 있다. 특정 제품을 조사하면 Pallone 법안이 현재 고려 중인 사용자 수수료 재승인 법안보다 신속승인 프로그램을 개선할 수 있는 더 큰 권한을 FDA에 제공하는 방식을 입증할 수 있다.

2021년 6월 아두카누맙을 승인할 때, FDA는 바이오젠이 2022년 8월까지 이 의약품의 확증 임상시험을 위한 최종 프로토콜을 제출하는 것을 계획하지 않았다. 이러한 각 사례의 관련 이슈는 Pallone 법안으로 해결될 수 있었다. 이런 제품이 고려 중일 때 정책이 시행된다면, 바이오젠은 의약품이 승인되기 전에 아두카누맙에 대한 확인 임상시험을 시작해야 할 수도 있었다.

이 법안은 FDA의 신속승인 프로그램의 관리를 개혁하는데 중점을 두고 있지만, 보험자, 특히 메디케어와 메디케이드에도 영향을 줄 수 있다. 메디케이드 프로그램은 신속승인을 받은 제품을 포함하여 본질적으로 모든 FDA 승인 의약품을 다루어야 한다. 메디케어가 최근에 아두카누맙에 대했던 것처럼 의약품이 임상적 유효성이 부족하다는 근거로 보험급여를 제한할 수 없다(그러한 결정은 거의 없음).

이런 보험급여 요건은 주 및 연방 예산에 상당한 비용을 부과한다. 시장에서 임상적 편익을 보이지 못한 제품을 없애는 것은 자원이 부족한 주(州) 메디케이드 프로그램에 안도감을 안겨준다. 사용자 수수료 재승인은 FDA가 신속승인 프로그램에서 가장 많이 인용된 문제 중 일부를 해결할 수 있는 새로운 기회를 제공한다. 이러한 개혁은 또한 보험자에게 영향을 미치며, 임상적 편익이 입증되지 않은 의약품에 대한 높은 가격을 설정하는 제조업체의 능력의 결과를 초래할 수 있다.

출처원 : Accelerated Approval — Taking the FDA’s Concerns Seriously

Sachs RE, et al. The New England Journal of Medicine. July 6, 2022. DOI: 10.1056/NEJMp2204487

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp2204487?articleTools=true

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨