● [Health Policy Insight 355회]

US FDA 자문위원회의 활용도 개선

US FDA는 의료제품(medical product) 승인 여부와 같은 규제 의사결정(regulatory decision)에 직면할 때, 독립적 전문가 권고(independent expert recommendations)를 위해 자문위원회(advisory committee)를 소집한다. 

FDA에는 다양한 의학 분야에 걸쳐 31개의 상설 독립적 자문 위원회가 있다; 이러한 위원회는 일반적으로 약 12명의 전문가(subject matter experts)와 환자, 소비자 및 (투표권이 없는) 산업계 대표로 구성된다. 위원회는 의약품의 시판승인 여부 또는 의약품을 계속 시판할 수 있는지 허용 여부와 같은 어려운 결정에 직면한 FDA 리더에게 통찰력을 제공하기 위해 존재한다. 대중에게 공개되는 자문위원회 절차는 증언을 하고자 하는 환자, 옹호자(advocates) 및 산업계 대표자도 참여할 수 있는 기회를 제공한다. 

FDA의 최종 결정이 자문위원회의 권고와 일치할 때, 절차는 FDA가 대중의 신뢰를 구축하는데 도움이 된다. 예를 들어, FDA는 5~11세 아동에게 화이자-바이오엔텍 코로나19 백신(Pfizer–BioNTech Covid-19 vaccine) 사용을 승인했을 때 자문위원회가 "이 연령대의 아동에게 백신을 투여하는데 압도적으로 찬성했다"고 강조했다. 

그러나 FDA는 일반적으로 위원회 조언에 따라 행동하지만 때로는 그렇지 않다. 2010년 이후 약 1년에 한 번, FDA는 자문위원회가 의약품이 시판허가를 받지 않아야 한다는 의결에도 불구하고 신약을 승인했다. 예를 들어, Aducanumab은 자문 위원회 위원이 시판승인에 찬성 투표를 하지 않은 후 '조건부 신속승인 경로(conditional accelerated approval pathway)'에 따라 알츠하이머병 치료에 대해 2021년 FDA 시판승인을 받았다. 이 반대 투표는 FDA가 유효성에 대한 명확한 근거 없이 의약품을 승인하는 오류가 있다는 주장을 뒷받침하는 뒤 이은 논쟁 동안 일반적으로 언급됐다. 

의약품 및 생물학적 제제의 경우, FDA는 자문위원회 권고를 따를지 여부 뿐만 아니라 애초에 자문위원회를 소집할 것인지에 대한 완전한 재량권을 갖고 있다. 이러한 재량으로 인해 FDA는 최근 몇 년간 훨씬 더 적은 수의 제품 승인 질문을 자문위원회에 회부할 수 있었다. 2010년에 새로 승인된 의약품의 50% 이상이 승인 전에 자문위원회 검토를 받았으나 2021년까지 그 비율은 6%로 떨어졌다. 연방법은 FDA가 승인 전에 신약이나 생물학적 제제를 자문위원회에 회부하지 않는 "사유 요약서(summary of the reasons)"를 제공하도록 요구하지만, 이러한 요약서는 승인 신청이 중대한 안전성 또는 유효성 이슈를 제기하지 않았다는 종종 결론적인 문장으로 구성된다. 

FDA가 때때로 소집해야 하는 의료기기 자문위원회(Medical Devices Advisory Committee)를 제외하고 FDA가 자문위원회에 요청해야 하는 질문에 대한 가이드라인이나 요건은 없다. 의약품 및 생물학적 제제의 경우, 위원이 투표할 주요 질문은 최종 규제 의사결정과 일치할 필요가 없으며 매우 다양할 수 있다. 예를 들어, FDA는 자문위원회가 해당 가능성에 대해 투표를 요청받지 않았음에도 불구하고 aducanumab 신속승인을 내렸다. Pfizer-BioNTech Covid-19 백신의 3차 접종 승인은 FDA가 자문위원회를 일관되게 이용하지 않아 발생하는 우려를 더욱 잘 보여준다. 

2021년 9월, FDA는 '백신 및 관련 생물학적 제품 자문위원회(Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee)'를 소집해 세 번째 접종 승인에 대한 권고를 제공했다(표 참조). 회의 말미에 전문가들은 16세 이상 모든 연령에 대해 제안된 승인에 대해 16대 2로 압도적인 차이로 반대 투표를 했다. FDA는 그런 다음 원래 의제에 없었던 다른 질문에 대한 투표를 요청했다: 즉, FDA가 65세 이상 및 중증 Covid-19 고위험군에 대한 3차 접종을 승인해야 하는지 여부였다. 자문위원회는 만장일치로(18 대 0) 이 승인에 찬성했으며 그 다음 주에 FDA는 해당 그룹에 대한 긴급사용승인(emergency use authorization)을 발표했다. 반대 투표 후에 이 마지막 순간에 질문이 추가되자 일부 관찰자들은 FDA가 "모두를 위한 부스터(boosters for all)"라는 바이든 행정부의 약속에 더 잘 부합하기 위해 "찬성" 투표를 노리고 있다는 인상을 받았다. FDA가 나중에 11월에 모든 성인으로 자격을 확대한 후 12월에 16세와 17세까지 확대했을 때, 매번 자문위원회와 협의하는 것을 거부했다. 

물론 FDA가 3차 접종을 승인한 것과 같은 방식으로 결정한 데에는 합리적인 정당성이 있었다. 새로운 질문은 더 협소한 적응증에 대해 긍정적인 투표를 할 것이라는 위원회 위원들의 제안에 대한 응답으로 추가됐으며, FDA는 승인을 정당화하기 위해 3차 접종의 안전성과 유효성에 대한 빠르게 진화하는 근거를 지적했다. 그러나 이러한 결정에서 자문위원회의 유연한 역할은 백신의 유용성에 대한 명확한 메시지 전달 부족에 기여했고 FDA 자문위원회의 기본 목적에 대한 광범위한 우려를 불러일으켰다. 

그렇다면 이러한 위원회의 역할은 무엇이어야 하는가? 좁은 관점에서 자문위원회는 UFA에 추가 정보를 제공하기 위해서만 존재한다 – FDA가 직면한 질문을 더 잘 이해할 수 있도록 돕는 독립적이고 다학제적인 검토이다. 그러나 자문위원회는 과학 주도의 거버넌스의 필수 불가결한 부분으로 볼 수도 있다. 자문위원회가 권고사항을 제공할 때, 그것은 FDA가 일하는 정치적 우산(political umbrella) 외부의 전문가들과 투명한 심의에 참여함으로써 의사결정을 정당화할 수 있는 기회를 제공한다. 

이러한 광범위한 관점에서, 자문위원회 권고의 가치는 - FDA가 궁극적으로 이에 동의하지 않을지라도 – FDA가 그 추론을 명확하게 하고 그 과정에 대중을 참여시키는데 있다. 연방법은 때때로 다른 기관이 자문위원회와의 의견 불일치를 공식적으로 해결하도록 요구한다. 예를 들어, 환경보호국(Environmental Protection Agency, EPA)의 '청정 공기 과학 자문 위원회(Clean Air Scientific Advisory Committee)'에서 고려하는 문제에서 EPA는 법에 따라 EPA가 제안한 정책과 위원회의 "결과, 권고사항 및 의견" 간에 "다른 이유에 대한 설명"을 제공해야 한다. 마찬가지로, 농무부(Department of Agriculture, USDA)의 '국립 농업 연구, 확장, 교육 및 경제 자문위원회(National Agriculture Research, Extension, Education, and Economics Advisory Board)'는 "농무부장관이 자문위원회에서 제출한 권고사항을 이행하는 방식과 범위에 관한 서면 반응"을 받는다. 

유사한 관행이 FDA 자문위원회 프로세스를 수정하는데 도움이 될 수 있다. 첫째, FDA는 자문위원회를 소집할지 여부를 결정하는 방법을 설명하는 지침을 발행할 수 있으며 특정 유형의 결정(예를 들어, 신속 승인)을 위해 자문위원회 회의를 소집할 수 있다. 둘째, FDA는 요청할 질문을 미리 공개할 수 있고, 의료제품의 승인을 고려하기 위한 표준화된 질문 구조를 개발할 수 있다. 이와 같은 표준화는 또한 FDA와 자문위원회 간의 의견 불일치를 명확히 하는데 도움이 된다. 셋째, FDA는 자문위원회 권고사항에 반하는 규제 의사결정을 공개적으로 설명하는 절차를 수립할 수 있다. FDA가 자문위원회에 동의하지 않는 정당한 이유가 있더라도 대중에게 그 이유에 대한 철저한 설명이 필요하다. 

FDA가 이러한 관행을 자체적으로 구현하지 않는 경우, 의회는 이러한 변경을 요구하는 입법을 고려할 수 있다. 그러한 개혁은 전문가 조언을 구하거나 적절하다고 판단되는 추가 질문을 할 수 있는 FDA의 권한을 제한하지 않고 오히려 특정 의사결정에 대한 최소 요건(한도가 아닌 하한선)을 설정한다. FDA가 항상 자문위원회와 동의할 필요는 없다. 규제 의사결정은 자문가가 아니라 FDA에 있다. 그러나 자문위원회는 FDA가 일관성 없이 사용하는 경우 FDA 결정에 대한 대중의 신뢰를 지지할 수 없다. FDA는 간단한 개혁을 약속함으로써 전문가의 권고사항을 더 잘 활용해 책무성, 투명성 및 신뢰를 개선할 수 있다.

출처원 : 

Daval CJR, et al. N Engl J M 387;8. The New England Journal of Medicine. August 20, 2022. DOI: 10.1056/NEJMp2206492.

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp2206492?articleTools=true

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨