● [Health Policy Insight 353회]

미국, 의료기기 사용 수수료(medical device user fee) 재승인

2022년 3월 22일 US FDA는 FDA가 시판 전 검토 및 의료기기 감독을 용이하게 하기 위해 제조업체로부터 사용자 수수료(user fees)를 징수할 수 있도록 허용하는 의료기기 사용자 수수료 수정안(Medical Device User Fee Amendments, MDUFA)의 재승인(reauthorization) 조건에 대해 의료기기산업계 대표와 합의했다고 발표했다. 

이 합의는 법정기한인 2022년 1월 15일을 넘어서까지 연장된 논쟁의 여지가 많은 비공개 협상의 절정을 보여준다. 대중의 피드백을 요청한 후, FDA는 의회에 최종안을 전달했으며, 이 제안은 2022년 9월 30일까지 MDUFA를 재승인해야 한다. 수수료는 FDA 운영에 필수적인 요소가 됐다; 2021 회계연도에서 MDUFA 사용자 수수료(2억 6,900만 달러)는 FDA의 의료기기 규제예산의 40%를 차지했으며 나머지는 의회 예산(congressional appropriations)에서 나왔다.

의회는 의료기기 사용자 수수료 및 현대화법(Medical Device User Fee and Modernization Act, MDUFMA, 표 참조)에 따라 2002년 FDA에 의료기기 기업으로부터 사용자 수수료를 징수할 수 있는 권한을 처음으로 부여했다. 1992년에 제정된 처방의약품 프로그램(PDUFA)을 모델로 한 이 법안은 산업계와 FDA 간의 5년 계약을 수립했다 : FDA가 제품 검토시간에 대한 목표를 충족시키는 약속을 조건으로 개별 신청에 대한 수수료를 지불할 것을 의료기기 제조업체가 동의함. 

2007년에 의회는 프로그램(MDUFA II)을 재승인하고 FDA는 신청량이 감소할 때 적절한 자금지원 수준을 보장하기 위해 제조업체로부터 연간 등록비(registration fees)를 징수하는 것을 허용하기 시작했다; 등록 수수료는 2021 회계연도에 사용자 수수료의 70%를 차지했다. 2012년(MDUFA III) 및 2017년(MDUFA IV)의 후속 재승인은 총 사용자 수수료 자금을 상당히 증가시켰고 FDA가 감사기관 검토 절차 및 디지털헬스 기술의 전문성 개발과 같은 시판 전 검토를 지원하는 추진계획을 수행하도록 지시했다. 

산업계와 FDA는 프로그램의 미래에 대해 서로 다른 관점으로 MDUFA V 협상을 시작했다. FDA가 검토시간 목표를 대체적으로 달성했거나 초과했지만, Covid-19 전염병 동안 신청이 급증하면서 검토시간이 증가했다. 이러한 차질을 인용하면서 산업계 대표들은 FDA가 MDUFA V 수수료와 미사용 MDUFA IV 자금을 검토인력 고용 및 훈련과 같은 시판 전 검토를 촉진하는 활동에 집중하도록 지시하는 "기본으로 돌아가기(back to basics)" 접근방식을 주장했다. 이와 대조적으로 FDA는 미래 지향적인 접근방식을 제안했다 : 즉, 시판 후 감시 역량(postmarketing-surveillance capabilities)을 강화하고 제품개발 중 외부 이해당사자(예를 들어, 환자, 의사 및 보험자) 의견을 구하는 프로그램을 만드는 것과 같은 상호 보완적 활동을 지원하는 프로그램의 자금지원 및 영역의 확대.

'전체 제품 생명주기 자문 프로그램(Total Product Life Cycle Advisory Program, TAP)'으로 알려진 후자의 추진계획은 특히 논란의 여지가 있었다. FDA는 그러한 의견이 성공적인 상업화에 대한 잠재적 장애물을 사전에 해결하는데 도움이 될 수 있다고 제안했지만 산업계는 추가 이해당사자가 포함되면 검토기간과 복잡성이 증가할 것이라고 반박했다. 

산업계 우려를 완화하기 위해 MDUFA V 제안은 FDA에 성과기반 인센티브(performance-based incentives)를 도입했다. 미리 지정된 검토시간 목표를 달성하면 추가 수수료 수익이 최대 1억 2천만 달러에 달하고, 다음 해에는 더 까다로운 성과 목표가 요구된다. 이 제안은 또한 FDA가 채용 목표를 달성하지 못했을 때 등록 수수료 감소의 형태로 재정적 벌금(financial penalties)을 부과한다. 

산업계 대표는 FDA의 책임을 묻는데 필요한 그러한 조항을 고려했을 수 있지만 제안된 추진계획은 FDA 성과에 의도하지 않은 결과를 초래할 수 있다. 검토시간 목표는 신청량을 고려하지 않으며, 의회가 실험실 개발검사(laboratory developed tests)의 시판 전 검토를 요구하는 동행 법안(ride-along legislation)을 MDUFA에 통과시키면 더 늘어날 수 있다. 신청이 증가하면 FDA가 이러한 목표를 달성하지 못하고 이 추가적인 업무를 지원하기 위한 추가 사용자 수수료를 받지 못할 수 있다. 

채용 목표 미달성에 대한 벌금도 마찬가지로 역효과를 낼 수 있다. 전문 인력을 채용하고 유지하는데 필요한 상당한 자원을 감안할 때, 자금 회수는 인력 부족을 영속화하고 FDA 역량을 제한할 수 있다. 또한 검토 품질(review quality)이 저하돼 궁극적으로 안전하지 않은 의료기기가 승인될 수 있다. 또는 과부하된 FDA 인력이 잠재적으로 유익한 의료기기를 승인하지 않거나 제조업체가 FDA의 검토시간을 일시 중단하는 질문에 답변하도록 요구해 마감기한을 연기할 수 있다. 

MDUFA V 제안은 TAP과 관련해 유사한 결함이 있는 절충안이 포함돼 있다. 제안에는 FDA가 2023 회계연도에 1개의 의료기기 영역(최대 15개 제품)을 포함하고 2027 회계연도까지 추가 영역(최대 325개 제품)을 포함하도록 확장할 TAP 시범사업에 미사용 MDUFA IV 자금을 할당할 수 있는 권한을 포함한다. FDA는 선착순(first come, first-served basis)으로 제품을 등록하고 처음에는 획기적 의료기기 프로그램(Breakthrough Devices Program)의 초기 단계 제품에 대한 적격성을 제한할 것이다. 

2024 회계연도부터 FDA는 FDA 응답시간, 의료기기 개발 및 검토 시간, 제조업체 만족도로 측정한 시범사업의 성공을 평가하는 독립적 평가가 요구된다. 이러한 제조업체 중심의 성공 정의는 TAP와 FDA의 일반적인 주요 목적인 공중보건 중요성의 안전하고 효과적인 의료기기에 대한 환자의 접근성 촉진을 간과한다. 독립적 평가에는 확증 임상시험(pivotal trials)에서 환자 중심의 임상결과지표(clinical end points)와 같은 환자 중심 메트릭스(metrics)가 포함될 수 있다. 

또한 FDA는 선착순으로 제품을 등록하는 대신 의료기기 개발에서 우선순위가 높은 문제에 대한 솔루션을 시험하도록 도울 수 있는 잠재성을 기반으로 의료기기를 선택하도록 권한이 부여될 수 있다. 예를 들어, 승인 후 기존 보험 청구코드에서 포함되지 않는 유망한 의료기기를 초기에 등록할 수 있다. 이러한 의료기기의 경우, FDA는 공공 및 민간 보험자가 연구 설계에 정보를 제공해 제조업체가 보험급여 및 임상적 의사결정을 촉진하는 강건한 임상근거를 생성하는데 도움이 될 잠재성을 평가할 수 있다. 이러한 협력은 환자 케어에 합리적이고 필요한지 여부를 평가하지 않고 FDA가 지정한 혁신 의료기기의 메디케어 보험급여를 보장하는 제안된 동반 법안보다 더 큰 범위로 공중보건을 발전시킬 수 있다. 

MDUFA V 제안은 또한 FDA가 이월 잔액(carryover balance)을 제3자 검토 프로그램(the Third Party Review Program)에 할당하도록 지시하며, 이를 통해 인가된 조직이 낮거나 중간 수준의 덜 복잡한 의료기기(low-to-moderate–risk, less-complex devices)에 대한 신청의 대리 검토를 수행할 수 있다. 이 프로그램에 따라 제조업체는 검토 및 권고사항을 FDA에 제공하기 위해 제3자 사용자 수수료를 지불하고, FDA는 30일 이내에 승인 결정을 내려야 한다. 낮거나 중간 위험의 의료기기에 대한 신청의 약 절반이 제3자 검토를 받을 수 있지만, 제조업체는 승인의 2%에 대해서만 해당 프로그램을 이용한다. 

인가된 기관(accredited organizations)의 열악한 검토 품질로 인해 신청에 대한 FDA의 빈번한 재검토가 필요했다. 2021년 FDA는 검토자의 신원을 위조하고 FDA 검토상태에 대해 제조업체를 오도한 사실을 발견한 후 1개 기관의 인가를 철회했다. FDA가 이 문제가 있는 프로그램을 지원하도록 요구하면 FDA 성과와 환자 안전에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 프로그램을 확장하면 FDA의 검토 부담이 늘어날 수 있다. 게다가 외부 조직이 덜 복잡한 의료기기에 대한 더 많은 검토를 완료하도록 하면, FDA 검토를 받는 의료기기의 평균 복잡성이 증가하고 성과목표를 달성하기가 더 어려워진다. 

제안은 더 빠르고 정교한 시판 전 검토를 요구하지만, MDUFA V는 보완적인 시판 후 감시(post-marketing surveillance)를 지원하기 위해 사용자 수수료 자금을 제공하지 않는다. 협상 중에 FDA는 실세계 데이터(real-world data) 및 분석에 대한 향상된 접근성 및 환자 중심 의료기기 정보의 공개 저장소(public repository)와 같은 조치를 이용해 시판 후 안전성 신호의 감지 및 의사소통을 강화하기 위한 자원을 요청했다. 산업계 대표자들은 감시는 의회에서 자금을 지원받아야 하며 FDA 승인은 이미 전 세계적으로 안전성에 대한 표준(gold standard)이라고 주장하면서 요청을 거부했다. 

이 주장은 미국의 패치워크(patchwork), 기금이 부족한 의료기기 시판 후 감시 시스템의 문제를 무시한다. 제조업체는 종종 FDA가 요구하는 시판 후 연구를 지연, 수정 또는 포기하며, 완료된 연구는 연구설계의 약점으로 인해 사용이 제한될 수 있다. 이상반응에 대한 FDA의 시판 후 모니터링은 인력 부족과 보고 부족으로 인해 저해돼 왔다. FDA가 추가 감시방법을 개발하려고 시도했지만, 의료기관의 고유한 의료기기 식별자(unique device identifiers) 채택이 느리고 실세계 데이터 사용에 내재된 문제가 진행을 방해했다. 환자를 보호하기 위해 FDA는 이월 잔액을 시판 후 감시 강화에 투자할 수 있다. FDA는 안전성과 혁신을 더 잘 촉진해야 한다는 요구가 증가하는 가운데 Covid-19 위기에서 벗어나 기로에 서 있다. 

MDUFA는 역사적으로 제품 수명주기(product life cycle) 전반에 걸쳐 의료기기의 위험과 혜택을 이해하기보다는 시판 전 검토를 신속하게 처리하는데 중점을 두었다. 지금이 미래를 내다볼 때이다.

출처원 : Rathi VK, et al. The New England Journal of Medicine. June 8, 2022. DOI: 10.1056/NEJMp2204947

- https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp2204947?articleTools=true

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨