● [Health Policy Insight 345회]

중국, 지역 총액예산제 하의 사례기반 지불보상 제도 시범사업 도입

행위별 수가제(fee-for-service, FFS) 보험급여가 과다치료를 조장함으로써 케어 제공을 왜곡한다고 생각해 많은 국가에서 의료공급자 인센티브를 재구성하고 비용을 통제하기 위해 1980년대 이후 다양한 지불보상 개혁을 시행했다. 다양한 지불보상 방법 가운데 사례기반 지불보상(case-based payment) 방식(예를 들어, 포괄수가제)이 전세계적으로 널리 채택되고 있다. 사례기반 지불보상에서는 병원이 치료에 소요하는 실제 비용과 상관없이 치료된 사례의 유형에 따라 병원에 대한 보수를 지급한다. 의료비 뿐만 아니라 의료공급자 행동에 미치는 영향은 기존의 이론 및 실증 문헌에서 잘 연구돼 있다. 이러한 연구들은 DRG 지불보상 도입 이후 일반적으로 입원당 지출이 감소하지만 불필요한 입원, 조기 퇴원, 업코딩(up-coding)과 같은 의도하지 않은 결과의 도출을 보여준다. 따라서 일부 국가에서는 전체 의료비를 통제할 목적으로 총액예산(global budget) 하에 사례기반 지불보상을 시행한다. 그러나 사례기반 지불보상이 총액예산 제도와 결합될 때 의료공급자 반응을 조사한 연구는 거의 없다. 본 연구는 중국 남부의 인구 1,500만 도시인 광저우에서 진단중재패킷(Diagnosis-Intervention Packet, DIP) 지불보상 개혁의 결과를 살펴본다. 

DIP 지불보상은 지역 총액예산(regional global budget) 하에 입원환자 케어를 위한 혁신적인 사례기반 지불보상 방법이다. 개별 입원환자 사례당 지불보상이 고정돼 있는 기존의 사례기반 지불보상과 달리, DIP 지불보상 제도는 가격조정 메커니즘(price adjustment mechanism)이 포함된다. 주요 진단 및 수행된 주요 시술에 대한 정보를 이용해 사례 분류(case classification)를 위해 약 13,000개의 DIP 그룹과 25개의 일반 주요진단 그룹을 생성한다. 각 DIP 그룹에는 자원의 상대적 사용을 반영하는 특정 점수(points)가 할당된다. 그러나, 점수별 금전적 가치는 사전에 결정된 지역 예산과 광저우 전체 입원환자 사례의 점수 합계에 따라 유동적이다. 따라서 각 병원에 대한 연간 보험급여는 자체 서비스 양 뿐만 아니라 다른 병원에서 제공하는 서비스 양에 따라 달라진다. 2018년 1월 시행된 이후 광저우의 DIP 지불보상 개혁은 전국적으로 주목을 받았다. 

2020년 11월 3일, 국가보건의료안전국(National Healthcare Security Administration, NHSA)은 중국 전역 71개 도시에서 DIP 지불방식 제도를 실험하기로 결정했다. 이 정책은 중국에서 그 특징, 효과성 및 실행가능성에 대한 열띤 토론을 불러일으켰다. 일부 전문가들은 DIP 지불보상이 의무기록 코딩에 대한 전문지식이 덜 필요하고 따라서 중국 공공병원에 더 잘 적응할 수 있기 때문에 DIP 지불보상이 중국의 입원환자 서비스에 대한 주요 지불보상 방법이 될 가능성이 있다고 보고 있다. 그러나 DIP 지불보상에 대한 기존 문헌의 대부분은 소개 또는 서술적이다. DIP 지불보상 개혁의 효과를 엄밀하게 평가한 연구는 거의 없다. 

2017년 7월부터 2018년 12월까지 베이징과 광저우의 사례별 퇴원 데이터(case-level discharge data)를 사용해 DIP 지불보상이 의료비에 미치는 영향을 추정하기 위해 이중차분법(difference-in-difference) 방법을 ​​사용했다. 광저우 시의 DIP 지불보상이 입원환자 당 의료비 지출을 최소 3.5% 줄였다는 강건한 근거를 찾았다. 이러한 감소는 주로 의약품 지출이 14.3% 이상 감소했기 때문이다. 퇴원 양의 측정가능한 변화가 없다는 점을 감안할 때, 이러한 결과는 DIP 지불보상이 의료비 지출을 억제하는데 단기간 성공을 달성했음을 시사한다. 그러나 사회건강보험에 가입한 지역 입원환자의 건당 평균 점수 양은 지불보상 개혁 이후 증가했다. 

추가 분석은 치료강도의 증가가 하나의 설명임을 보여준다. 적어도 1건의 시술을 수행할 가능성은 약 3.5% 포인트로 완만하게 증가했으며, 이는 의료공급자가 보존적 치료를 제공하는 것보다 시술을 수행하는 경향이 있음을 시사한다. 게다가, 업코딩(up-coding) 행동에 대한 암시적 근거를 발견했다. ICD-10 코드의 더 적은 자리(characters)를 통제할 때 총 의료비 감소 규모는 1% 포인트 감소했다. 이는 병원이 DIP 지불보상 개혁 이후 더 많은 점수를 얻기 위해 주진단(principal diagnosis)을 상향코딩(up-coded)했을 수 있음을 의미한다. 입원량 증가, 환자 선택 및 비용전가(cost-shifting)를 포함한 기타 전략적 의료공급자 행동은 본 연구에서 관찰되지 않았다. 이러한 결과는 병원이 전략적으로 지불보상 개혁을 게이밍(gaming)하고 있음을 보여준다. DIP 지불보상의 장기적 성공은 정책입안자가 이러한 전략적 행동을 어떻게 다루는지에 달려 있다.

제도적 배경(Institutional background)

광저우의 DIP 지불보상(The DIP payment in Guangzhou)
의료공급자에 대한 부적절한 인센티브 시스템은 중국에서 잘 알려진 문제이다. 중국에 있는 대부분의 의료시설은 왜곡된 가격표(price schedule)를 갖는 행위별 수가제(fee-for-service, FFS) 지불보상 제도에 따라 보험급여된다. 이러한 인센티브 시스템은 광범위한 과다 의약품 처방과 진단검사의 남용을 초래한다. 이러한 상황에서 중국 정부는 2009년 의료개혁을 단행한 이래 지불보상 개혁에 높은 우선순위를 부여했다. 광저우는 중앙 정부의 독려를 받아 2018년 1월 입원환자 서비스에 대한 DIP 지불보상 개혁을 시작했다. 이 개혁은 공공 및 민간병원에서 수술, 의약품, 치료, 검사/진단검사 및 소모품에 대한 지출을 포함해 광저우의 입원환자 지출의 90% 이상을 차지한다. 정신질환 및 일부 유형의 암에 대한 지출은 DIP 지불보상에 포함되지 않는 예외사항이다. 

광저우의 DIP 지불보상 개혁은 수요 측면의 고용주부담 보험금 비율(copayment rate), 보험가입자부담 상한액(deductibles) 또는 급여 패키지(benefit packages)의 변경 없이 순전히 공급 측면의 개혁이다. 이는 지역 총액예산에 따른 사례기반 지불보상 유형이다. DIP 지불보상 방식에서는 치료된 사례에 대한 실제 지불보상이 미리 결정된 지역 의료예산 내에서 전체 병원 보험급여를 억제하기 위해 미리 고정되지 않고 유동적이다. 지출 한도(expenditure cap)가 일반적으로 병원 수준에서 설정되는 일반적인 유형의 총액예산과 대조적이다. DIP 지불보상과 DRG 지불보상의 주요 차이점 중 하나는 분류시스템(classification system)이다. 

DIP 분류시스템은 주로 DIP 그룹을 형성하기 위해 수행된 주요 진단 및 시술에 대한 정보를 사용한다. ICD-10 및 ICD-9-CM-3은 각각 주요 진단 및 주요 시술(외과술, 진단 또는 치료적 시술)을 식별하는데 사용된다. DRG 지불보상과 달리 연령, 성별, 퇴원 여부 등과 같은 인구통계학적 및 행정적 변수는 분류에 사용하지 않는다. 광저우 의료보안국은 초기에 주요진단 코드(ICD-10 코드의 처음 4자리)와 시술코드(ICD-9-CM-3 코드의 첫 6자리)의 조합을 묶어서(clustering) 약 13,000개의 DIP 그룹을 개발했다. 이러한 13,000개의 DIP 그룹은 광저우 사례의 90% 이상을 분류할 수 있다. 이러한 DIP 그룹에 속하지 않는 사례는 25개의 일반 주요진단 그룹 중 하나로 분류된다. 많은 그룹이 DIP 지불보상의 합계(aggregation) 또는 "묶음(bundling)" 수준이 DRG보다 훨씬 낮다는 것을 보여준다. 

DRG 지불보상과 유사하게 DIP 지불보상 제도는 상대적 자원이용(relative resource utilization)을 반영하기 위해 점수표(point schedule)를 개발했다. 각 DIP 그룹에는 특정 점수가 할당된다. 2015~2017년의 의료비 데이터를 이용해, 각 DIP 그룹의 특정 점수 양(point volume)은 참조 DIP 그룹의 사례 당 평균 지출에 상대적인 DIP 그룹의 사례 당 평균 지출에 의해 결정된다. 그러나 DIP 지불보상 시스템은 비정상적으로 비싸거나 저렴한 경우를 설명하기 위해 조정 메커니즘을 도입했다. 지출이 극도로 높은 사례는 행위별 수가제에서 지불하거나 더 높은 점수가 할당된다. DIP 지불보상과 DRG 지불보상 간의 또 다른 주요 차이점은 비용산출(costing) 및 가격책정(pricing) 시스템이다. DIP 그룹의 상대가치는 고정돼 있지만, 실제 금전적 지불보상은 점수가치(point value, PV)를 기반으로 추후에 결정된다. 

이는 각 사례에 대한 절대적 보험급여가 미리 정해져 있는 DRG 지불보상과 다른 점이다. 공식(1)에서 볼 수 있듯이, 점수가치는 미리 정해진 지역 예산을 광저우의 모든 병원에서 제공한 모든 입원환자 사례의 점수 합계로 나눈 값과 같다. 이러한 종류의 "가격조정(price adjustment)"은 미리 정해진 지역 예산과 정확히 일치하도록 설계됐으며, 의료보험기금이 적자 위험에 빠지지 않도록 한다. 결과적으로 공식(2)와 같이 각 병원에 대한 실제 보험급여는 자체적으로 제공한 입원환자 서비스의 총점에 의존할 뿐만 아니라, 시장에 있는 다른 병원의 양에도 의존한다. 예를 들어, 점수가치는 2018년에 15.7 위안이었지만 2019년에는 14.1 위안으로 평가 절하됐다. 또한, 각 병원의 조정요인(adjustment factors)과도 관련이 있다. 조정 요인에는 병원 순위(hospital ranking), 환자구성지수(case mix index, CMI), 노인 및 아동 환자 비율, 병원 핵심 전문진료분야, 재입원률과 같은 질 측정이 포함된다.

DIP 전후의 재정적 인센티브(Financial incentives before and after DIP)
DIP 시행 이전에는 광저우의 대부분의 입원환자 케어서비스가 행위별 수가제에 따라 보험급여됐다. 시간(time)과 노동력(labor inputs)이 필요한 의사 서비스의 가격은 실제 비용보다 낮았지만 첨단 시술, 소모품 및 의약품 가격은 실제 비용을 크게 초과했다. 따라서 의사들은 첨단기술 시술과 의약품 처방, 특히 높은 이익률을 갖는 의약품 처방의 양을 늘리려는 강력한 유인을 가지고 있었다. 광저우 의료보안국은 관할지역의 각 병원에 지출한도를 설정했지만, 의료공급자 행동 변화에 미치는 영향은 제한적이었다. 병원은 실제 지출을 한도 이하로 유지하면 보상을 받지 못하기 때문이다. 병원을 위한 최적의 전략은 지출 한도에 도달하거나 초과해 익년도에 연간 지출 한도 인상에 대해 협상하는 것이었다. 

DIP 지불보상에 따라 병원은 케어 제공에서 비효율적이거나 불필요한 진료를 줄임으로써 이익을 얻을 수 있다. 각 DIP 그룹의 환자 1인당 수익은 유동적이지만, 총 지출을 사례당 예상 지불보상보다 낮게 만들려는 인센티브는 남아 있다. 병원은 주어진 DIP 사례에서 이익을 극대화할 의도로 보다 비용 효과적인 서비스를 제공하고 입원 기간을 줄이는데 높은 인센티브를 받는다. 따라서 지불보상 개혁 후에 주어진 DIP 그룹의 사례에 대한 의료지출 감소를 관찰할 것으로 예상된다. 그러나 병원에서는 총 점수 양을 늘리려는 동기가 부여돼 의도하지 않은 결과를 초래할 수 있다. 

첫째, DIP 지불보상의 도입으로 병원은 보다 집중적인 치료 및/또는 업코딩을 제공해 더 높은 점수를 얻기 위해 사례를 재분류할 수 있다. 문헌에서 업코딩은 환자를 더 높은 중증도 수준으로 체계적으로 분류하는 것으로 정의되는 반면, 치료강도의 증가는 보존적 치료에서 시술을 수행하는 치료로의 전환을 의미한다. DIP 제도에서 업코딩에 대한 인센티브는 의료공급자가 단순히 주요진단 코드를 조작해 더 많은 점수를 얻을 수 있어 간단하다. 치료강도를 높이는 것도 대부분의 경우 수익이 된다. 이는 2015~2017년의 과거 의료비 지출을 기반으로 한 입원환자의 특정 점수 양을 감안할 때, 첨단 시술에 대한 왜곡된 가격이 DIP 점수표에 포함돼 있기 때문이다. 더욱이 DIP 지불보상 하에서 이러한 행동은 좀 더 만연해 있다. DIP 그룹 간의 변동이 훨씬 작기 때문에, 사례를 재분류하는 행동은 감지하기 어렵다. 그림 A1의 패널A는 DIP 지불보상 이후 광저우의 입원환자 당 평균 점수 양이 꾸준히 증가했음을 보여준다. 

둘째, 병원은 더 많은 환자를 수용함으로써 더 많은 점수를 얻을 수 있다. 각 병원에 대한 명시적인 지출 한도가 없으면, DIP 지불보상 제도는 병원이 입원 수를 늘리도록 더욱 독려할 수 있다. 또한, 병원은 조기 퇴원 및 재입원을 전략적으로 계획해 총 점수 양을 극대화할 수 있지만 조기 퇴원은 케어의 질을 떨어뜨릴 수 있다. 그러나 이러한 행동은 광저우 의료보안국의 엄격한 감독 하에 있으며 치료강도를 높이는 것과 같은 다른 전략적 행동보다 탐지 가능성이 높다. 광저우의 높은 병상 점유율도 병원에 더 많은 환자를 수용하는데 제약이 있다. 따라서 그림 A1의 패널B에서 볼 수 있듯이, DIP 지불보상 시행 후 피보험 지역 입원환자의 퇴원 양에는 뚜렷한 변화가 없다. 

결국 이론적으로 DIP 지불보상은 병원이 저비용/저위험 환자를 선택하도록 하는 부적절한 유인을 생성할 수 있다. 이러한 인센티브는 DRG 지불보상과 같은 다른 사례 기반 지불보상 방법에도 존재한다. 그러나 실제로는 이러한 병원에 대한 인센티브는 DIP 지불보상에 따라 매우 제한적일 수 있는데, 13,000개의 DIP 그룹이 환자의 편차를 고려했기 때문이다. 따라서 의료공급자가 어렵고 비용이 많이 드는 환자를 치료하기 위한 재정적 인센티브는 큰 우려가 아닐 수 있다. 경험적 분석에서 이러한 전략적 행동의 존재를 살펴볼 예정이다.

출처원 : Lai Y, et al. Social Science & Medicine 292 (2022) 114601. 
- https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2021.114601 
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953621009333

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨