이상수의 health policy insight

● [Health Policy Insight 338회]

메디케어의 아두헬름(Aduhelm) 보험급여 의사결정 이해하기

<strong>▲ 이 상 수<br>Medtronic North Asia<br>(Korea and Japan)<br>대외협력부 전무&nbsp;</strong><br>
▲ 이 상 수
Medtronic North Asia
(Korea and Japan)
대외협력부 전무 

최근 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)은 알츠하이머병 치료를 위한 아밀로이드(amyloid)에 대한 단일클론항체(monoclonal antibodies)가 CMS의 근거 창출을 통한 보험급여(Coverage with Evidence Development, CED) 경로 하에서만 메디케어 가입자에 대해 보험급여되도록 제안하는 전국보험급여결정(National Coverage Determination, NCD) 초안을 발표했다. 특히, CMS는 본 제품에 대한 보험급여를 CMS가 승인한 무작위비교임상(randomized controlled trials, RCTs)으로 제한할 것을 제안한다. 이 결정은 기타 보험자, 제약회사, US FDA 및 환자를 포함해 메디케어를 넘어 다양한 이해당사자에게 영향을 미친다. 

아두헬름 논쟁(The Aduhelm Controversy)

FDA는 2021년 6월 바이오젠(Biogen)의 아두헬름(aducanumab, Aduhelm)을 알츠하이머병 치료제로 승인했다. 아두헬름은 거의 20년 만에 알츠하이머 치료제에 대한 FDA의 첫 번째 승인이었지만, 그 결정은 축하받기보다는 논란의 중심이 됐다. FDA가 소집한 자문위원회(advisory committee)는 바이오젠의 임상시험이 효과성에 대한 충분한 근거를 입증하지 못했다는데 거의 만장일치로 투표했을 뿐만 아니라, FDA는 점차 더 논란이 되고 있는 신속승인 경로(accelerated approval pathway)를 이용해 승인했다. FDA의 결정으로 인한 여파는 널리 퍼졌다. 거의 즉시 FDA 자문위원회 위원 3명이 승인에 항의해 사임했는데, 중요한 이해당사자가 FDA 결정에 일반적이지 않은 방식으로 아두헬름 승인을 거부했다. 주요 병원시스템은 의약품 처방이나 투여를 거부했으며, 많은 사보험자는 아두헬름을 뒷받침하는 임상근거가 부족하고 환자에게 필요한지 여부에 의문을 제기하면서 의약품 비용지불을 거부했다. 바이오젠과 FDA는 임상시험 중 의약품을 복용한 환자 1명 사망을 조사하고 있다. 관찰자들은 또한 FDA 승인이 가격책정에 미치는 영향을 비판했다. 바이오젠은 처음에 불확실한 임상적 유효성을 가진 의약품에 대해 $56,000를 책정하기로 결정했다. 알츠하이머병학회도 이 초기 가격을 비난했는데 매우 이례적인 움직임이다. 전문가들은 환자 인구 규모를 감안할 때 아두헬름이 메디케어와 그 가입자에게 상당한 비용 영향을 미칠 수 있다고 신속하게 경고했는데, CMS 관리자가 2022년 파트 B 보험료 인상의 상당 부분을 아두헬름 승인 탓으로 돌린 11월에 제기된 우려이다. 12월 말에 바이오젠은 의약품 가격을 약 28,200달러로 절반으로 낮출 것이라고 발표했다. 최근 발표는 FDA 승인과 CMS 보험급여 간의 전통적인 연계라는 이러한 이슈 중 하나와 직접적인 관련이 있다.

NCD에 대한 이해(Understanding The NCD)

법에 따라 메디케어는 진단 또는 치료에 "합리적이고 필요한(reasonable and necessary)" 제품 및 서비스만 보험급여를 한다. CMS는 NCD 프로세스를 이용해 새로운 제품 또는 서비스를 뒷받침하는 근거를 평가하고 이 기준에 충족되는지 여부를 결정한다. FDA의 '안전하고 효과적인(safe and effective)' 기준을 충족하는 대부분의 제품이 '합리적이고 필요한' 기준을 충족할 가능성이 높지만 사실 둘은 다르다. 최근의 NCD는 CMS의 독립성과 자신의 우선순위에 대한 자체 법적기준을 시행하려는 의지에 대한 강력하고 명확한 진술을 제공한다. 바이오젠의 아두헬름은 현재까지 FDA 승인을 받은 아밀로이드에 대한 유일한 단일클론항체이지만, 개발 중인 유일한 제품은 아니다. 이 제품의 다른 제약회사는 FDA 승인을 신청하거나 올해 말 임상시험 결과를 발표할 것으로 예상된다. 결과적으로 NCD 시점은 아두헬름 승인에 의해 주도됐지만, NCD는 "알츠하이머병 치료를 위한 아밀로이드에 대한 단일클론항체"와 관련해 보다 광범위하게 구성돼 FDA 승인을 받는 다른 제품에도 적용될 것으로 예상된다. NCD 프로세스는 가능한 결과 범위에서 종료될 수 있다. 대부분의 전문가들은 이것이 가능한 결과라고 생각하지 않았지만, CMS는 메디케어에서 이러한 의약품을 전혀 보험급여하지 않도록 제안할 수 있었다. CMS는 CED 경로를 이용하도록 제안할 수 있지만, 이 옵션 내에서도 CED 결정을 예시하는 많은 다양한 방법이 있다. 또는 CMS는 추가적인 근거 제한 없이, 완전히 또는 일부 의약품 사용에 대한 제한없이 메디케어에서 이러한 의약품을 보험급여하도록 제안할 수 있다. 예를 들어, CMS는 특정 환자의 임상적 편익이 나타나지 않은 경우 치료기간을 제한하거나 의약품에 대한 보험급여를 받을 수 있는 능력이 있는 의사그룹 또는 설정을 제한하려고 시도했을 수 있다. CMS는 여러 옵션을 제공하는 CED 경로를 사용하기로 결정했다. CMS는 메디케어가 안전성 데이터를 고려하도록 설계된 환자 레지스트리(patient registries)에 등록된 환자에 대해서만 의약품을 보험급여하는 레지스트리 접근방식을 채택할 수 있었다. 아두헬름 임상시험에서 최근 환자 1명이 사망하고 임상시험에서 관찰된 잠재적으로 심각한 뇌 부종의 높은 비율을 고려할 때 환자 레지스트리 이용이 정당화됐을 것이다. 그러나 레지스트리 기반 CED 결정은 후원자(sponsors)가 생성하고 식별하는데 레지스트리 비용이 더 낮을 수 있기 때문에 보험급여를 크게 제한하는 효과가 없었을 수 있다. 

그러나 CMS의 CED 결정은 메디케어 보험급여가 "NCD에 명시된 보험급여 기준을 충족하는 CMS가 승인한 무작위비교임상시험(randomized controlled trials, RCTs)와 국립보건원(National Institutes of Health, NIH)이 지원하는 임상시험"에서만 이뤄진다고 명시하면서 레지스트리 이용을 넘어섰다. CMS는 결정을 다음과 같이 명확하게 요약했다: "CMS는 이 치료법이 알츠하이머병을 가진 메디케어 가입자에게 혜택을 줄 것인지에 대한 답을 줄 엄격한 임상시험을 강력하게 지원하기 때문에, 항아밀로이드(antiamyloid, 단클론 항체(monoclonal antibodies, mAbs)에 대한 CED를 제안한다. 이 NCD의 발표 시점에 완료된 임상시험 중 어느 것도 항아밀로이드 mAbs 이용이 알츠하이머병 환자의 건강결과에서 의미있는 개선을 가져온다는 것을 설득력 있게 입증하지 못했다. 더 많은 임상시험이 필요하며 이러한 임상시험 결과는 CMS와 의사, 환자 및 간병인에게 이 치료법의 임상적 편익과 유해성에 대한 답변을 제공하는데 도움이 될 것이다." 즉, CMS는 이러한 의약품의 안전성과 유효성에 대한 질문에 모두 우려가 있고 엄격한 임상시험만이 2가지 질문을 충족시킬 것이다. 이러한 진술(statement)은 FDA가 아닌 CMS에서 나온 것이 이례적이라고 느껴질 수 있지만 NCD는 이러한 질문이 FDA 승인 프로세스의 일부로 답변되지 않았기 때문에 존재한다. 

CMS는 계속해서 환자에 대한 특정 포함 및 제외기준과 연구할 특정 연구질문(research questions)을 포함해 임상시험을 수행해야 하는 방법에 대한 정보를 제공했다. 이러한 임상시험은 의약품의 안전성 및 유효성 모두에 대한 질문에 답을 하도록 시도해야 한다. 예를 들어, CMS가 표현한 것처럼 기업은 "알츠하이머병 치료를 위해 아밀로이드에 대한 단일클론항체를 이용하면 인지 및 기능 저하에 통계적으로 유의하고 임상적으로 유의미한 차이가 생기는지" 여부를 질문해야 한다. 그러나 CMS는 특정 주요결과(primary outcomes)가 임상시험의 일부로 제안돼야 한다는 입장을 취하지 않고, "과거 임상시험에서 독립적으로 검증되고 이용돼야 한다"라고만 언급했다. 이 제안된 결정 메모의 발표는 이제 결정에 대한 30일 간의 공개 의견수렴 기간이 시작됐음을 알린다. 그런 다음 CMS는 이러한 의견을 결정에 통합할 기회를 갖게 되며 최종 NCD는 4월에 예상된다.

이해당사자에 대한 NCD의 의미(The NCD’s Implications For Stakeholders)

메디케어 및 메디케어 가입자(Medicare And Medicare Beneficiaries)

메디케어와 메디케어 가입자는 제안된 결정의 가장 즉각적인 영향을 받게 된다. 단일 클론항체 중 1개 이상에서 건강결과 개선에 대한 임상근거가 있을 때까지, 메디케어는 승인된 임상시험의 맥락 외에는 의약품을 보험급여하지 않으며, 메디케어 가입자는 해당 맥락에서만 의약품에 접근할 수 있다. 이러한 의약품을 보험급여하는 니즈를 예상해 파트B 보험료(premium)를 인상하는 최근의 의사결정을 고려할 때, 이 결정이 재정적 압박에 의해 동기가 부여된 것은 아니지만 - CMS는 가격을 NCD 프로세스의 일부로 고려하지 않는다 – 이러한 결정의 영향은 프로그램에 대한 재정적 압박을 완화시킨다. 그러나 NCD의 의미는 메디케어를 훨씬 능가한다.

기타 보험자(Other Payers)

제안된 결정은 공식적으로 메디케어에만 구속력이 있지만, 기타 보험자에게도 영향을 미칠 가능성이 있다. NCD는 아두헬름 보험급여에 대해 우려를 표명한 사보험자 결정을 지원한다. 그러나 NCD 영향은 메디케이드 프로그램의 경우 더 복잡하다. 메디케이드 디렉터 전국연합회(National Association of Medicaid Directors)는 메디케어가 아두헬름을 유효성을 뒷받침하는 근거 때문이 아니라 메디케어가 해당 의약품을 보험급여하지 않는 경우에도 메디케이드 프로그램은 여전히 요구되기 때문에 보험급여해야 한다고 요청했으며, 작은 부분의 메디케이드가 이러한 환자에 대해 일반적으로 지불하기 때문이 아니라 메디케어와 메디케이드에 모두 적합한 환자에 대해 의약품 비용 모두에 재정적 책임이 있다. 따라서 NCD는 주(州)에 잠재적으로 심각한 재정적 영향을 미치며, FDA의 신속승인 프로그램(accelerated approval program)의 맥락에서 메디케이드 보험급여에 대해 제안된 개혁을 위한 추가 지원을 제공할 수 있다.

제약회사(Pharmaceutical Manufacturers)

FDA는 아두헬름 승인을 건강결과 개선에 대한 임상근거를 기반으로 하기보다는 아밀로이드 플라크(amyloid plaques)를 감소시키는 의약품의 능력(메디케어에서 의심의 여지가 없었음)을 기반으로 했다. 결과적으로 이러한 단일클론항체 개발 과정에 있는 다른 제약회사는 FDA 승인 이후까지 인지기능 영향에 대한 근거 개발을 거부하면서 자체 아밀로이드 데이터를 기반으로 시장 출시를 시도할 수 있다. NCD는 관련 질환이 있는 대다수 환자를 대상으로 하는 보험자의 보험급여가 그러한 근거가 개발되지 않는 한 나오지 않을 것임을 이제 알고 있는 기업에 대해 이 계산을 변경할 가능성이 있다. 이들 기업은 이제 이 정보를 더 빨리 개발하기 위해 노력할 수 있다.

알츠하이머병 환자(Alzheimer’s Disease Patients)

주요 병원시스템이 이미 해당 의약품의 처방 또는 투여를 거부하고 있기 때문에, 환자는 이미 치료하고자 하는 의료공급자를 확인하는데 어려움을 겪고 있다. 이제 알츠하이머병 환자는 임상시험 포함기준이 제한적이고 충족하기 어려울 수 있기 때문에 아두헬름에 접근하는데 계속 어려움을 겪을 가능성이 높다.

The Food & Drug Administration

CMS의 명확하게 작성된 NCD는 FDA의 신속승인 프로그램 및 보험자와의 관계에 대한 비판을 부채질할 가능성이 높다. 메디케이드 프로그램은 메디케어가 추가 근거 없이 메디케어 가입자에게 "합리적이고 필요하지 않은" 의약품으로 간주하는 경우 주에서 메디케이드 가입자를 위해 해당 제품을 보험급여하는 제한된 자원을 사용해야 하는 이유를 물을 수 있다. 더 일반적으로 FDA는 이 범주에서 추가적인 단클론항체를 평가하도록 요구받을 때 올해 후반에 결정에 대해 더 자세한 설명을 제공할 수 있다. 올해 의회는 FDA의 주요 자금출처를 제공하는 사용자 수수료 수정안(User Fee Amendments)을 재승인해야 하며 신속승인 개혁이 그 대화의 일부가 될 수 있다. CMS의 제안은 단지 초안일 뿐이며 과거의 NCD와 마찬가지로 초안 버전이 변경될 수 있다. 그러나 이번 발표는 메디케어 프로그램을 넘어 이해당사들에게 잠재적으로 중대한 영향을 미칠 수 있는 중요한 결정이다.

시사점
 - 최근 미국 보험청은 알츠하이머병 치료를 위한 아밀로이드에 대한 단일클론항체가 근거 창출을 통한 보험급여 경로 하에서만 메디케어 가입자에 대해 보험급여되도록 제안하는 전국보험급여결정(National Coverage Determination, NCD) 초안을 발표함
 - 최근의 NCD는 미국 보험청의 독립성과 자신의 우선순위에 대한 자체 법적기준을 시행하려는 의지에 대한 강력하고 명확한 진술을 제공함
 - 본 결정은 메디케어 뿐만 아니라 다양한 이해당사자에게 상당한 영향을 끼침
 

출처원 : 
Rachel Sachs. Health Affairs Forefront. January 12, 2022. Doi: 10.1377/forefront.20220112.876687
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/forefront.20220112.876687?utm_medium=email&utm_source=hat&utm_campaign=forefront&utm_content=sachs&vgo_ee=v54NQy8FLyw42MOB20DFI74CMif%2BL74Ra%2BoTUgXrZL8%3D

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

 

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