● [Health Policy Insight 335회]

메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage, MA) 가입자에서의
가치기반 지불보상과 급성기 케어 연관성 분석

메디케어(Medicare)는 행위별 수가제(fee-for-service) 보험급여에서 질을 향상시키고 지출을 통제시키는 것에 보상을 제공하는 가치기반 모델(value-based models)로 점차 전환되고 있다. 연구자들은 전통적인 메디케어에서 이러한 모델을 평가했지만, 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage, MA)에서 가치기반 지불보상의 더 큰 보급과 MA 프로그램의 지속적인 성장에도 불구하고 MA의 가치기반 모델에 대해서는 덜 알려져 있다. 본 연구에서 MA 가입자의 전국 인구에서 가치기반 지불보상과 급성기 케어(acute care) 이용 간의 연관성을 조사했다. MA 가입자 489,796명의 연구 모집단에서 가치기반 지불보상은 낮은 급성기 케어 이용과 유의하게 연관됐다(표). 행위별 수가제와 비교할 때, 양방향 위험 모델(2-sided risk models)에 따라 케어를 받는 가입자는 입원, 관찰적 체류(observation stays) 및 응급실 방문 비율이 더 낮았다. 예를 들어 양방향 위험 모델의 경우, 환자 1,000명당 응급실 방문의 조정된 비율은 행위별 수가제의 경우 434.1(95%CI, 426.5-441.9)에 비해 가치기반 지불보상은 375.8(95%CI, 370.9-380.7)였다. 모든 결과에 대해, 상방향 위험 모델(upside-only risk models)과 행위별 수가제에서 케어를 받는 가입자 간의 급성기 케어 이용에는 유의한 차이가 없었다. 가치기반 지불보상과 급성기 케어 이용 감소 간의 연관성은 피할 수 있는 급성기 케어 이용 측정에서 가장 두드러졌다. 행위별 수가제와 비교해, 양방향 위험 모델(2-sided risk models)은 피할 수 있는 입원에서 15.6%(95%CI, 14.2%-17.0%)의 상대적 감소와 관련이 있었으며, 모든 원인으로 인한 입원의 경우 4.2%(3.4%-4.9%)였다(그림).

MA 가입자에 대한 본 연구에서 선진화된 가치기반 지불보상 계약(즉, 양방향 위험 모델)은 급성기 케어 이용, 특히 잠재적으로 피할 수 있는 사건(events)의 낮은 비율과 관련이 있다. 이러한 결과는 기존 메디케어의 가치기반 지불보상 평가와 일치하며 MA의 가치기반 지불보상 모델에 대한 근거기반을 확대하는 역할을 한다. 행위별 수가제와 상방향 위험 모델(upside-only risk models) 간에 유의미한 차이가 없다는 것은 하방 재정적 위험(downside financial risk) 효과적인 가치기반 지불보상 계약에서 핵심적인 역할을 할 수 있음을 제시한다. 

출처원 : Gondi S, et al. JAMA Network Open. 2022;5(3):e222916. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.2916
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2790209

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨