● [Health Policy Insight 330회]

묶음식 지불보상 모델을 이용한 관절치환술 비용

미국 보험청(Centers for Medicare and Medical Services, CMS)은 2018년까지 보험급여의 50%를 대체 지불보상 모델(alternative payment models)로 변경하기 위해 전념하고 있다. 이 목표를 달성하기 위한 한 가지 전략은 관절교체술과 혹은 관상동맥우회술을 급성기 후 재활(post-acute rehabilitation)과 더해 개별 케어 에피소드에 고정된 가격을 적용하는 묶음식 지불보상(bundled payments)으로 만드는 것이다. 묶음식 지불보상은 고정된 목표가격 내에서 다양한 의료공급자 서비스를 포함시켜서 케어 조정 및 효율성(care coordination and efficiency)을 장려한다. 2009년에 CMS는 자발적인 급성기 케어 에피소드(Acute Care Episode, ACE) 시범사업(demonstration)을 통해 5개 의료기관 가운데 37개의 정형외과 및 심장시술에 대한 묶음식 지불보상을 실험했다. ACE에서는 묶음에 의사비용과 병원 시설비용이 포함돼 병원이 절감액(savings)을 의사와 공유해 전향적 지불보상만으로 발생하는 비용절감 이상의 비용절감을 장려할 수 있었다. 

2013년에 CMS는 케어 개선을 위한 자발적 묶음식 지불보상(Bundled Payment for Care Improvement, BPCI) 프로그램을 통해 묶음식 지불보상을 확대했다. "하지 주요관절치환술(major joint replacement of the lower extremity, MJRLE)"은 전체 및 451개소의 BPCI 모델2 참가자 중 가장 일반적으로 선택된 BPCI로서 에피소드가 급성기 병원과 급성기 후 케어(post-acute care, PAC)를 모두 포함했다. 2016년 4월, 전국적으로 관절치환술 지출이 계속 증가하는 가운데 CMS는 BPCI 모델2를 기반으로 MJRLE에 대한 의무적인 묶음식 지불보상인 "관절치환술을 위한 포괄적 케어(Comprehensive Care for Joint Replacement, CJR)" 프로그램을 시작했다. CJR에 따라 67개 도시지역의 모든 병원(약 800개)은 90일 동안 병원, 의사 및 PAC 서비스에 대한 묶음식 지불보상을 수락해야 한다. 메디케어는 에피소드가 끝날 때까지 행위별 수가제(fee-for-service)를 이용해 모든 공급자에게 지불한다. 이때 전체 지출이 고정된 목표가격과 조정되고 참여 병원이 목표 미만 에피소드 지출에 대해 보너스 지불을 받거나 지출이 목표를 초과하는 경우 변상금액(recoupment amount)을 지불한다. CJR과 BPCI 모두에서 병원은 케어 연속체(care continuum) 전반에 걸쳐 케어를 재설계하도록 장려된다. 메디케어에 대한 절감은 전체 에피소드 지불보상이 감소할 때만 발생하지만, 병원은 입원 중 내부 비용 및/또는 메디케어로부터의 전체 에피소드 지불보상을 줄임으로써 절감액(즉, 증가된 이윤)을 얻게 된다. BPCI와 달리 CJR은 90일 묶음을 포함하고, 급성 심근경색 및 폐렴과 같은 위험보정 병원 합병증을 질 측정(quality measurement)에 통합하고 병원 기준선(baseline)을 계산할 때 지역 벤치마크(regional benchmarks)를 이용한다. 텍사스주 샌안토니오에 있는 5개 병원의 임상 통합 네트워크인 Baptist Health System(BHS)의 비용과 질 성과(quality performance)를 분석했다. BHS는 2008년 ACE를 시작으로 BPCI 모델2를 포함한 모든 메디케어 관절치환술 묶음에 참여했으며 이러한 프로그램에 따라 3,000명 이상의 환자를 케어했다.

전국적으로 약 5% 증가한 것과 대비해, 단일 기관의 MJRLE 묶음식 지불보상에 대한 본 연구에서 합병증 없이 관절치환술 에피소드당 전체 메디케어 지불보상이 5,577달러 또는 20.8% 감소한 것으로 보고했다. 본 연구결과는 비용이 전국적으로 증가하는 것으로 안정적이었던 시점에 BHS가 평균 BPCI 참가자의 메디케어 지불보상에서 8% 감소를 능가하는 동시에 전체 병원 비용절감 달성을 보여주었다. 그 중 약 25%는 수술의 병원 부분에 대한 이윤 증가를 통해 입원 중에 발생했고, 75%는 급성기 이후 기간 동안 발생했다.

4가지 점은 주목할 가치가 있다. 첫째, 전체 병원 비용절감의 상당 부분은 임플란트 비용 절감과 고비용 PAC 사용에서 비롯됐으며, 이 2가지 변화는 모두 집중적인 케어 조정 투자 없이 구현할 수 있다. 예를 들어, BHS는 임플란트 비용을 거의 30% 줄임으로써 MJRLE 이윤을 늘렸으며 이는 전국 추세인 15.5% 감소를 앞질렀다. 이러한 결과는 모든 병원이 포괄수가제 지불보상에 따라 유사하게 인센티브를 받아야 하기 때문에 특히 놀랍고, ACE 및 BPCI 기간 동안 외과의사가 임플란트 이용을 표준화하고 비용을 절감하는데 영향을 미치는 BHS의 이익공유 메커니즘(gainsharing mechanism)의 중요한 역할을 강조한다. BHS는 외과의사와 협력해 의학적 근거를 검토하고, 임상적으로 동등한 임플란트 목록(고유한 해부학적 또는 임상적 고려사항에 대해 허용되는 예외사항은 제외)을 확인하고, 더 낮은 목표 임플란트 가격을 결정하고, 해당 가격을 충족하는 제조업체와 계약을 체결했다; 이후 BHS는 제조업체가 서로 익명으로 입찰하는 온라인 프로세스를 구현했다. 대부분의 제조업체가 궁극적으로 가격을 낮추는데 동의했기 때문에, BHS는 외과의사의 선택권을 유지하면서 임플란트 비용을 절감할 수 있었다. 

둘째, 청구데이터를 통해 측정한 바와 같이 메디케어 및 BHS에 대한 관찰된 절감액은 더 건강한 환자를 선택하거나 질에 집착하는 것으로 보이지 않는다. 환자 위험점수(patient risk scores)에는 변화가 없었고, 재입원 및 응급실 방문율은 전국 경향과 일치했으며, 연장된 입원기간(prolonged length of stay, PLOS)은 67% 감소해, 최근 BPCI 평가에서 관찰된 질과 유사하거나 더 나을 수 있음을 시사한다. 합병증이 없는 사례의 증가가 관찰된 것은 외과의사가 다른 non-BPCI 병원에서 BHS로 수술을 전환했음을 반영할 수 있지만 그렇지 않았다면 수술을 받지 않았을 환자에 대한 수술 가능성을 배제할 수 없다. 그러나 수술 사례는 평균적으로 병원과 외과의사에게 이익이 됐기 때문에 수술 증가가 비용 감소 또는 에피소드 지불보상에 대한 보상으로 나타날 가능성은 없다. 

셋째, MJRLE에 대한 메디케어 지불보상은 전국적으로 약 5% 증가하고 평균 BPCI 참가자의 경우 8% 감소한 반면, BHS에서는 20.8% 감소했다. 이러한 큰 하락은 BHS가 병원 및 PAC 변동을 추적하기 위해 데이터 인프라와 정형외과 업무그룹(working group)을 구축하는 동안 BPCI에 앞서 ACE를 통한 묶음에 대한 경험을 반영한다. 조직 및 시장 특성 또한 호의적이었을 수 있다. 외과의사는 수술을 BHS로 이동하고 BHS가 기관 PAC를 안전하게 줄일 수 있도록 하는 물리치료와 같은 재택기반 서비스(home-based services)의 현지 이용가능성을 통해 효율성을 창출할 수 있다. 

넷째, 고가의 기관 PAC 감소는 PAC가 BPCI에 묶음으로 포함됐을 때만 메디케어 에피소드 지불보상을 감소시켰다. 수술실 효율성 및 PAC 합병증과 같은 영역에서 추가 비용절감의 가능성과 함께 이러한 결과는 신중한 묶음 설계가 중요함을 시사한다. 의사와 병원은 적어도 처음에는 재정적으로 인센티브를 제공하는 특정 활동에 대한 케어를 재설계할 것 같다. BHS 경험이 모든 공급자에게 일반화되지 않을 수 있지만, 본 결과는 세분화된 수준에서 고성과 의료기관에 대한 성과를 기술함으로써 MJRLE 묶음에 참여하는 CJR 참가자 및 기타 조직에 가이드라인을 제공한다. 임플란트 비용 절감 및 PAC 시설이용 합리화와 같은 여러 전략은 일반적으로 CJR의 90일 에피소드에 적용가능한 것으로 보인다. BHS 케어 재설계의 다른 근본적인 측면에는 비용, 지출, 사용량 및 질 데이터를 투명한 보고서로 구성하고, 명시적인 성과 목표를 설정하고, 4가지의 비고용 정형외과 전문의, 재활전문의, 입원전문의(hospitalist), 및 병원 임원으로 구성된 업무그룹이 이끄는 데이터 기반 관리가 포함된다. 또한, BHS는 행동경제학의 원칙을 활용하고 인센티브를 조정하고 외과의사가 재설계 활동으로 발생하는 병원 절감액을 공유할 수 있도록 하는 의사 이익공유 프로그램(physician gainsharing program)을 개발했다.

출처원 :
Navathe AS, et al. JAMA Intern Med. 2017;177(2):214-222. doi:10.1001/jamainternmed.2016.8263
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2594805

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨