이상수의 health policy insight

● [Health Policy Insight 329회]

미국 보험청, ACO REACH 모델

▲ 이 상 수
Medtronic North Asia
(Korea and Japan)
대외협력부 전무

미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)은 이해당사자 피드백 및 참가자 경험에 대응하여 건강 형평성(health equity) 향상에 대한 보험청의 헌신을 포함하여 행정부의 우선순위를 향상시키기 위해 글로벌 및 전문 직접계약모델(Global and Professional Direct Contracting Model, GPDC) 모델을 재설계했다. 메디케어 및 메디케이드 혁신센터(Center for Medicare and Medicaid Innovation, Innovation Center)는 형평성, 접근성 및 지역사회 건강(Realizing Equity, Access, and Community Health, REACH) 모델을 실현하는 책임케어조직(Accountable Care Organization, ACO) 참가자 코호트(cohort)를 모집하기 위해 신청요청(Request for Application, RFA)을 발표했다. GPDC 모델은 모델 이름을 그 목적에 더 잘 맞추기 위해 ACO REACH 모델로 이름이 변경된다 : 바이든-해리스 행정부(Biden-Harris Administration)의 우선순위인 특히 취약계층 지역사회의 메디케어 가입자에게 제공되는 케어를 개선하기 위해 의료공급자가 케어를 조정하도록 독려한다. 보험청은 또한 현재 GPDC 모델 참가자에 대한 더 많은 정보를 공개하고, GPDC 및 ACO REACH에 참여하는 의료공급자의 가입자가 2022년 및 그 이후에 높은 질의 환자 중심 케어를 받을 수 있도록 모니터링을 강화함으로써 더 큰 투명성을 약속한다. 새로운 코호트는 2023년 1월 1일부터 ACO REACH 모델에 참여하기 시작한다. 현행 GPDC 모델 참가자는 계속 참여하려면 2023년 1월 1일까지 모든 ACO REACH 모델 요건을 충족하는데 동의해야 한다. 또한 보험청은 지리적 직접계약(Geographic Direct Contracting, Geo) 모델의 영구 취소를 발표했다. Geo 모델은 2020년 12월에 발표되었고 2021년 3월에 일시중지 되었으며 이해당사자의 우려로 인해 취소됐다.

책임있는 케어를 위한 보험청의 비전과 원칙(CMS’ Vision and Principles for Accountable Care)

2021년 10월, 보험청은 혁신센터가 모든 가입자를 위한 높은 질의 지불가능한 개인 중심 케어를 통해 공평한 결과(equitable outcomes)를 달성하기 위해 의료시스템 전환(transformation)을 추진하는 방법에 대한 새로운 비전과 전략을 설명했다. 보험청의 ACO 모델과 프로그램은 이 비전을 달성하는데 중요한 요소이다. ACOs에서는 의사와 기타 의료공급자가 함께 참여하여 환자가 받는 케어의 질과 해당 케어의 전체 비용에 대한 책임을 진다. 이러한 책임은 의료공급자가 의사와 케어 환경 전반에 걸쳐 서비스를 조정하도록 독려한다. 지불가능케어법(Affordable Care Act, ACA)은 보험청의 가장 큰 ACO 추진계획인 메디케어 공유절감 프로그램(Medicare Shared Savings Program)을 만들어서 기존 메디케어 가입자에게 모든 범위의 니즈를 충족하는 케어를 받을 수 있는 기회를 제공했다. ACOs는 만성질환 관리를 개선하고, 병원에서 가정으로의 원활한 전환을 보장하며, 환자를 건강하게 유지시키는 예방 케어를 촉진하기 위해 노력한다. 혁신센터가 이 비전과 일치하는 기존 모델을 변경하고 새로운 모델을 출시함에 따라, 보험청은 환자 케어 개선을 위한 비전과 가치를 공유하는 파트너와 협력하기를 원한다. 재설계된 ACO REACH 모델의 목표는 전통적 메디케어 환자, 특히 취약계층의 지역사회 환자를 위한 케어의 질과 케어 조정을 개선하는 것이다. ACO REACH 모델은 의사 및 기타 의료공급자가 이러한 목표를 달성할 수 있도록 권한을 부여하는 도구와 자원을 제공한다. 이 접근방식은 환자에게 의료공급자의 선택과 기존 메디케어의 기타 모든 서비스 및 유연성을 유지하면서 특정 헬스케어 니즈에 대한 개별화된 관심을 더 많이 제공한다.

ACO REACH 모델의 형평성, 의료공급자 리더십 및 가입자 보호 향상(ACO REACH Model Will Advance Equity, Provider Leadership, and Beneficiary Protections)

재설계된 ACO REACH 모델은 바이든-해리스 행정부의 우선순위를 반영하고 이해 당사자 및 참가자의 피드백에 대응한다. ACO REACH는 보험청이 3가지 영역에서 GPDC 모델에 중요한 변경을 가함으로써 메디케어 공유절감 프로그램과 미래 모델을 알릴 수 있는 ACO 모델을 시험할 수 있도록 한다.

1. 건강 형평성을 개선하여 취약계층의 지역사회에 책임있는 케어 혜택 제공(Advance Health Equity to Bring the Benefits of Accountable Care to Underserved Communities) : ACO REACH 모델은 건강 형평성을 증진하고 취약계층 지역사회의 메디케어 가입자에게 책임있는 케어의 혜택을 제공하는데 중점을 둔다. 보험청은 취약계층 지역사회의 환자를 위한 케어 제공 및 조정을 더 잘 지원하기 위해 혁신적인 지불보상 접근방식을 사용하고, 모든 모델 참가자가 취약계층 지역사회를 식별하고 가입자 인구 내의 건강 불균형을 측정할 수 있는 수준으로 줄이기 위한 추진계획을 시행하기 위해 강건한 건강 형평 계획을 개발 및 시행하도록 요구할 것이다.

2. 의료공급자 리더십 및 거버넌스를 촉진(Promote Provider Leadership and Governance) : ACO REACH 모델에는 의사와 기타 의료공급자가 책임있는 케어에서 계속해서 주요 역할을 수행할 수 있도록 하는 정책이 포함되어 있다. GPDC 모델의 25%와 비교하여, 각 ACO의 관리기관(governing body)에 대한 최소 75%의 통제권은 참여하는 의료공급자 또는 지정된 대표자(designated representatives)가 보유해야 한다. 또한, ACO REACH 모델은 관리이사회(governing board)에 투표권이 있는 최소 2명의 가입자 옹호자(최소 1명의 메디케어 가입자 및 최소 1명의 소비자 옹호자)를 요구함으로써 과거 ACO 추진계획을 뛰어넘는다.

3. 더 많은 참여자 조사, 모니터링 및 투명성을 통해 가입자 및 모델의 보호(Protect Beneficiaries and the Model with More Participant Vetting, Monitoring, and Transparency) : 보험청은 참가자의 이익이 보험청의 비전과 일치하도록 하기 위해, 헬스케어 제공 경험, 소유권 및 재정적 이익, 제휴에 대한 더 나은 가시성을 얻기 위해 신청자의 소유권, 리더십 및 관리이사회에 대한 추가 정보를 요구할 것이다. 보험청은 신청자에 대한 사전심사(up-front screening)를 강화하고, 참가자에 대한 강건한 모니터링을 적용하고, 시행 중 모델의 진행상황에 대한 투명성을 높이고, 최종 평가 결과가 나오기 전에도 참가자와 케어 개선을 위한 업무에 대한 더 많은 정보를 공유할 것이다. 마지막으로 ACO REACH 모델에는 부적절한 코딩 및 위험점수 증가에 대한 보다 강력한 보호기능이 포함된다.

ACO REACH 모델은 2가지 자발적 위험분담 옵션을 제공한다: (1) 전문 옵션(Professional Option, 'Professional'), 50% 공유 절감/공유 손실 및 1차 케어 인두제 지불보상이 있는 저위험 옵션(lower-risk option); (2) 글로벌 옵션(Global Option, 'Global'), 100% 공유 절감/공유 손실과 1차 케어 인두제 지불보상 또는 총 케어 인두제 지불보상이 있는 전체 위험 옵션(full risk option). ACO REACH 모델은 또한 3가지 다른 유형의 참가자가 참여할 수 있도록 한다: (1) 전통적 메디케어를 통해 사람들에게 서비스를 제공한 상당한 경험이 있는 조직을 위한 표준적 ACOs; (2) 전통적 메디케어 인구에 대한 서비스 경험이 적은 조직을 위한 신규 참가자 ACOs; (3) 복잡한 헬스케어 니즈가 있는 소규모 전통적 메디케어 인구에 서비스를 제공하는 조직을 위한 높은 니즈를 갖는 인구에 대한 ACOs. 현재 GPDC 모델 참가자는 계속 참여하려면 2023년 1월 1일까지 ACO REACH 모델 요건을 충족하는데 동의해야 한다.

더 큰 투명성을 위한 경로(The Path to Greater Transparency)

보험청은 이해당사자가 참가자에 대한 더 많은 통찰력, 케어 개선을 위해 무엇을 하고 있는지, 평가 결과가 발표되기 전에 질 및 비용에 미치는 영향을 포함하여 혁신센터 모델에 대한 정보에 관심이 있다는 것을 알고 있다. 보험청은 이러한 투명성이 대중에게 더 많은 책임을 제공할 뿐만 아니라 질 개선을 알리는데 도움이 될 수 있음을 인식하고 있다. GPDC의 경우 보험청은 다음을 포함하여 참가자 수준에서 정보를 공유한다 :

 - 기관 유형 - 표준형(Standard), 신규형(New Entrant), 높은 니즈형(High Needs)
 - 위험 분담 계약(글로벌 또는 전문)
 - 지불보상 옵션(1차 케어 인두제, 총 케어 인두제, 선지불보상)
 - 사용하기로 선택한 혜택 향상 및 가입자 참여 인센티브(예를 들어, 입원 예방을 위한 케어 관리 가정 방문, 가정 건강서비스 접근성을 위한 메디케어 재택 요건 면제, 파트 B 비용분담 지원)
 - 기관 웹사이트
 - 핵심 서비스 지역

보험청은 또한 분기별로 업데이트되는 모델 평가가 아닌 운영 및 보험계리 데이터를 기반으로 정렬된 가입자 수와 질 및 재무 성과에 대한 정보를 포함하여 모델에 대한 집계 정보를 공유할 계획이다. 제시된 질 정보는 2가지 청구 기반 측정 - 모든 질환 재입원 및 다양한 만성질환 환자에 대한 계획되지 않은 입원 - 으로 제한된다는 점에 유의하는 것이 중요하다. 또한, 분기별로 모델 참가자들에게 지급되는 지불보상에 대한 정보를 공유할 예정이다. 추가 질 측정을 위한 데이터는 정보가 이용가능할 때 제공된다. 마지막으로 모든 혁신 센터 모델과 마찬가지로 독립적인 평가결과가 가능한 경우 게시된다.

시사점 

 - 미국 보험청은 이해당사자 피드백 및 참가자 경험에 대응하여 건강 형평성(health equity) 향상에 대한 보험청의 헌신을 포함하여 행정부의 우선순위를 향상시키기 위해 글로벌 및 전문 직접계약모델(Global and Professional Direct Contracting Model, GPDC) 모델을 재설계함
 - 재설계된 ACO REACH 모델의 목표는 전통적 메디케어 환자, 특히 취약계층의 지역사회 환자를 위한 케어의 질과 케어 조정을 개선하기 위함임

출처원 :
Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Innovation Models, Medicare Parts A & B, February 24, 2022
https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/accountable-care-organization-aco-realizing-equity-access-and-community-health-reach-model

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

 

 

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