● [Health Policy Insight 327회]

미국, 메디케어에 치과보험 적용 가능할까

1958년에 미국의사협회(American Medical Association, AMA), 미국 치과의사협회(American Dental Association, ADA) 및 기타 여러 의료전문가조직(health professional organizations)은 노인의 헬스케어를 개선하기 위한 연합위원회(Joint Council)를 만들었는데 결국 메디케어(Medicare)가 된 프로그램의 창출을 반대하는데 전념했다. 위원회가 패배한 후 몇 년간 메디케어는 65세에 프로그램에 등록해 케어에 대한 접근성을 높이고 건강과 관련된 인종적 불평등을 줄이는 등 혁신적임이 입증됐다. 그러나 메디케어에 대한 조직적인 의사 및 치과의사의 역사적 반대는 적어도 하나의 현재 유산을 가지고 있다: 일부 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 보험을 제외하고 메디케어는 여전히 치과 보험급여가 부족하다. 1965년에는 거의 모든 노인들이 결국 자신들의 치아를 모두 잃을 것이라고 예상할 수 있었다. 오늘날 무치아(edentulism)는 더 이상 나이의 결과가 아니라 구조적 부당성(injustice) 가운데 ​​하나이다. 

치과진료는 다른 형태의 헬스케어보다 본인부담의 비율이 높고 접근성에 대한 재정적 장벽이 높은 행위별 수가제 지불보상 모델로 계속 운영되고 있다. 더욱이 대부분의 진료 모델은 치아건강을 유지하기 위한 예방 조치보다는 재건 케어에 중점을 둔다. 이러한 요인은 저소득층, 유색인종 및 노인에게 영향을 미치는 고통, 무치아 및 미충족 니즈의 불평등에 기여한다. 흑인과 라틴계 미국인은 백인 미국인보다 치료하지 않은 충치에 걸릴 확률이 2~3배 더 높고, 저소득 노인은 연방빈곤수준(federal poverty level, FPL)의 200% 이상의 소득을 가진 노인보다 자연 치아를 모두 잃을 확률이 3배 이상 높다. 메디케어 치과 보험급여를 제정하려는 수십 년간의 시도가 실패한 후, 연방정부는 그 어느 때보다 보험급여 제정에 더 가까워졌다. 2019년 하원은 치과, 시력 및 청력 서비스에 대해 제안된 메디케어 보험급여를 포함하는 "Elijah E. Cummings Low Drug Costs Now Act(H.R. 3)"를 통과시켰지만 이 법안은 상원에서 성공하지 못했다. 치과 보험은 첫 10년간 2,380억 달러가 소요될 것으로 예상됐다. 치과 케어(HR 502 및 S. 97)로 제한되는 유사한 조항이 있는 법안이 2021년에 의회에 제출됐다. 조 바이든 대통령의 예산조정패키지(budget-reconciliation package)에는 메디케어 치과 보험에 대한 자금지원이 포함돼 있으며, 2021년 8월 미국보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)은 메디케어를 포함한 다양한 연방 건강 프로그램에서 "구강건강 발전을 위한 CMS를 이끄는" 역할을 하는 최초의 치과최고 책임자(chief dental officer)를 임명했다. 

ADA는 소득(자산, 연금 및 소득에서)이 FPL의 300% 미만인 사람들로 보험급여를 제한하는 소위 자산테스트(means testing)가 포함된 경우와 치과보험을 메디케어 파트 A, B 및 D와 분리하는 경우(즉, 의회가 메디케어 "파트 T(Part T)"를 설정한 경우)에만 메디케어 치과보험을 지지함을 밝혔다. 현재 치과보험이 부족한 많은 중산층 및 고소득 노인들을 제외하는 것 외에도, 다른 메디케어 보험급여와 구별되는 자산테스트에 따른 정책은 2가지 이유로 구강건강의 발전을 제한한다. 첫째, 메디케어 치과보험을 저소득 가입자로 제한하면 대부분의 치과의사가 메디케어 수용을 거부하는 것이 재정적으로 간단해진다. 치과의사의 수용 부족은 전국적으로 메디케이드 치과 프로그램을 괴롭혔다. 전국적으로 치과의사의 43%만이 메디케이드 또는 아동건강보험프로그램(Children's Health Insurance Program, CHIP) 보험을 수용해, 메디케이드 프로그램이 포괄적인 성인 치과보험을 제공하는 주에서도 낮은 이용률과 구강건강 결과가 좋지 않다. 공공보험을 수용하는 연방 자격을 갖춘 의료센터 및 기타 안전망 의료공급자(safety-net providers)는 이미 충분히 수용역량을 발휘하고 있으며 상당한 민간부문 참여 없이는 새로 보장되는 메디케어 가입자의 증가하는 수요를 수용하는데 어려움을 겪게 된다. 둘째, 자산테스트를 거친 독립형 파트 T 보험급여는 치과가 헬스케어 시스템의 나머지 부분과 영구히 분리되도록 한다. 자산테스트가 과거에 메디케어 비용을 억제하고 메디케어 파트D의 가입자에 대한 일부 보험료 비용을 결정하기 위한 옵션으로 제안됐지만, 다른 메디케어 보험급여는 소득에 의해 결정되지 않는다.

별도로 관리되고 자산테스트를 거친 메디케어 치과 프로그램을 수립하면 치과와 의학의 재정적, 구조적 분리가 유지돼, 의학과 치과 케어를 통합하는 과정에서 달성할 수 있는 혁신을 가로 막는다. 완전히 통합된 치과 보험급여는 구강건강 및 기타 헬스케어 서비스를 모두 포함하는 인두제 지불보상 메커니즘(capitated-payment mechanisms)과 다른 형태의 메디케어 보험급여 케어에 대해 요구되는 것과 유사한 구강건강 질 메트릭스(quality metrics)로 이어질 수 있다. 이러한 유형의 중앙집중화는 메디케어가 구강건강을 책임케어조직(accountable care organizations, ACOs) 및 기타 헬스케어 제공기관에 통합하고, 질에 초점을 맞춘 지불 보상 메커니즘의 개발, 다학제적 케어 조정(예를 들어, 치과진료소에서 예방 접종 또는 1차 케어 방문 중 예방적 치과 케어 제공)을 추진하는데 도움이 된다. 

메디케어의 범위는 헬스케어의 질과 비용효과성을 향상시킬 수 있는 변화의 기회를 제공한다. 보험급여가 일부 메디케어 가입자에게만 제한되고 보험급여 관리가 분절된 형태로 남아 있다면, 치과진료의 파괴적 혁신 규모는 사라질 것이다. 메디케어 치과 보험급여의 필요성과 그러한 보험급여가 취하는 형태는 치과의사에게만 국한된 문제가 아니다. 의료시스템은 이미 미충족 치과 니즈와 관련된 부담을 떠안고 있다. 매년 많은 노인을 포함해 수백만 명의 환자가 치과 통증 완화를 위해 응급실, 병원 및 1차 케어 진료실을 찾고 있다 - 이러한 방문은 일반적으로 많은 환자가 실행할 수 없는 치과의사를 방문하라는 지시로 마무리된다. 치료되지 않은 치과질환은 심내막염, 뇌 농양 및 종격동염으로 이어질 수 있다. 일반적인 치주 감염으로 인한 국소 및 전신성 염증은 당뇨병 악화 및 심혈관질환 위험 증가와 관련이 있다. 치과 치료를 받지 않은 노인들은 치아 건강이 좋은 사람들보다 영양가가 적은 식단과 우울증 및 고립 비율이 더 높다. 그러나 치과 케어에 대한 접근성이 중요한 주요 이유는 다른 의학적 합병증이 없더라도 치과 문제는 예방 가능하고 장애를 일으키는 질병의 너무나 흔한 원인이라는 것이다. 

조직화된 치과의사의 반대에 직면해, 현재 메디케어 치과 보험에 대한 제안은 성공하지 못할 수 있다. 그럼에도 불구하고, 의회의 민주당은 "모두를 위한 메디케어(Medicare for All)"로 가는 길에 필요한 단계로서 메디케어 치과, 시력 및 청력 보험급여를 확립하겠다는 약속을 표명했다. 메디케어 치과 보험이 법률로 서명되더라도 많은 문제가 남아 있다. 의회와 미국보험청은 치과보험을 관리하기 위한 시스템을 개발하고, 수가를 설정하고, 치과 의료공급자 등록을 시작해야 한다. 의료시스템은 억눌린 수요를 충족하고 통합 케어 시스템을 개발 및 개선하기 위해 치과 인프라를 확장하는데 시간이 필요하다. 메디케어의 비용 곡선이 이미 국가적 우려사항이기 때문에, 정책입안자들은 어떤 치과 치료가 보험급여되고 어떤 형태의 환자 본인부담이 가입자에게 요구되는지 결정해야 한다. 치과 서비스에 대한 보편적 의료보장조차도 접근가능한 치과 케어가 없는 농촌 지역이나 저소득 지역사회의 사람들에게 구강건강을 보장하지 않는다. 그러나, 이러한 문제가 메디케어 치과보험의 채택을 방해해서는 안 된다. 메디케어의 발전은 메디케어 가입자의 건강 뿐만 아니라 모든 미국인의 건강에 지대한 영향을 미쳤다. 메디케어 치과보험은 치과 케어 제공을 보다 평등하고 결과 중심적이며 나머지 헬스케어 시스템과 통합되도록 변화시킬 수 있지만, 치과의사가 강제로 참여해야 하는 경우에만 가능하다. 보편적인 메디케어 치과보험의 시행이 건강 및 건강 형평성에 필수적이다.

출처원 : Simon L. et al. The New England Journal of Medicine. October 20, 2021. DOI: 10.1056/NEJMp2115048
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp2115048?articleTools=true

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨