이상수의 health policy insight

● [Health Policy Insight 323회]

의료기기 인허가 및 보험급여를 위한 실세계 근거
(Real-World Evidence) 이용

▲ 이 상 수<br>Medtronic North Asia<br>(Korea and Japan)<br>대외협력부 전무<br>
▲ 이 상 수
Medtronic North Asia
(Korea and Japan)
대외협력부 전무

역사적으로 무작위 비교임상시험(randomized controlled trials, RCTs)은 의료기기의 시판 전 허가(premarket approvals, PMAs)를 지원하는데 사용됐다. 그럼에도 불구하고 RCTs는 비용과 시간이 많이 소요되며, 종종 엄선된 환자 모집단을 등록하며, 의료기기의 편익(benefits)과 위험(risks)에 대한 완전한 평가를 제공하지 않을 수 있다. 소비자에게 안전하고 효과적이며 고품질의 의료기기를 신속하게 제공하고 안전성 감시 시스템(safety surveillance systems)을 강화하기 위해, 많은 이해당사자는 일상적인 케어 제공 및 보험급여 과정에서 수집된 방대한 양의 데이터를 활용하려고 한다. 실세계 데이터(real-world data, RWD)라고 하는 이러한 유형의 데이터에는 환자 레지스트리(patient registries), 전자건강기록(electronic health records, EHRs), 건강보험 청구 데이터베이스(healthcare claims databases) 및 환자 생성 데이터(patient-generated data)가 포함되며, 연구 외부에서 생성되는 것으로 정의된다 (US FDA는 RWD를 "환자 건강 상태 또는 다양한 출처에서 일상적으로 수집되는 헬스케어 제공과 관련된 데이터라고 정의한다. RWD는 다음과 같은 다양한 출처에서 도출된다: (1) 전자건강기록(electronic health records, EHRs); (2) 건강보험 청구 활동; (3) 제품 및 질병 레지스트리; (4) 가정 사용 환경을 포함해 환자 생성 데이터; (5) 모바일 기기와 같은 건강상태에 대해 알릴 수 있는 다른 출처에서 수집된 데이터. 실세계 근거(Real-World Evidence, RWE)는 RWD 분석에서 파생된 의료제품의 사용 및 잠재적 편익 또는 위험에 관한 임상근거"이다). 

RWD가 실험적 데이터를 대체할 수는 없지만, 실험적 환경 외부에서 의료기기 성능을 더 깊이 이해하는데 기여할 수 있는 보충적 정보를 제공한다. US FDA의 의료기기평가부(Center for Devices and Radiological Health, CDRH)는 올바른 조건에서 이러한 데이터가 타당한 과학적 근거(valid scientific evidence)를 제공할 수 있음을 확인했으며 최근 의료기기 제조업체가 인허가 신청에서 RWE를 사용하도록 장려하기 시작했다. CDRH는 2016년 8월 의료기기 혁신 컨소시엄(Medical Device Innovation Consortium)과 협력 계약을 체결해 '건강기술조정센터를 위한 국립평가시스템(National Evaluation System for Health Technology Coordinating Center, NESTcc)'을 구축했는데 추후 RWE의 강점, 약점 및 적절한 이용을 평가하기 위해 "시험 사례(Test-Cases)"라고 알려진 12개의 시범 프로젝트(pilot projects)를 후원해 RWD의 이용을 발전시키기 위한 몇 가지 조치를 시행했다. 2017년 CDRH는 의료기기 산업에 대한 지침(guidance)을 발표해 US FDA가 검토를 수행할 때 각각의 고유한 규제 질문(regulatory question)의 맥락에서 RWE의 관련성과 신뢰성을 모두 고려할 것임을 강조했다. 동일한 시점에 CDRH는 개별 의료기기의 향후 보험급여를 용이하게 할 수 있는 근거 표준(evidentiary standards)에 대해 의료기기 제조업체와 보험자 간의 의사소통을 촉진하기 위한 '보험자 커뮤니케이션 태스크포스(Payor Communication Task Force, PCTF)'를 설립했다. 

RWD를 이용하면 근거생성 비용을 줄일 수 있지만, 오늘날 이용가능한 RWD가 규제 및 보험급여 의사결정을 뒷받침하는 엄격한 근거를 제공할 수 있는 정도는 불분명하다. 제조업체, 규제기관 및 보험자가 의사결정을 개선하기 위해 RWE를 이용하는 것에 대한 관심에도 불구하고, 기술적 문제와 조직의 준비상태 부족으로 인해 단기적으로 이러한 노력이 느려질 수 있다. RWD 출처(sources)에서 특정 의료기기를 식별하고 데이터를 연결해 안전성 및 효과성 결과의 완전한 측정을 보장하는 것은 여전히 ​​과제로 남아 있다. 인터뷰 참가자들은 RWE가 PMA를 뒷받침하는 주요 출처로 사용된 예를 언급하지 않았지만, 많은 사람들이 궁극적으로 규제 의사결정을 뒷받침하는 근거를 생성할 수 있는 개념 증명(proof-of-concept) 연구에 참여했다고 보고했다. 그럼에도 불구하고, RWE의 엄격함에 대한 US FDA의 요건에 대한 불확실성으로 인해 제조업체의 투자가 계속 지연될 수 있다. 보험자는 다른 유형의 근거와 동일한 방식으로 RWE를 평가하는 경향이 있다; 보험자는 RCT에서 파생된 근거를 강력하게 선호하며 RWE의 잠재적 편향에 대해 우려했다. 이러한 초기 경험을 바탕으로 1개 이상의 이해당사자 그룹에 대해 RWE 이용을 강화할 수 있는 최소 6가지 기회를 확인했다(표2).

1. RWE 이용에 대한 보다 구체적이고 업데이트된 지침(guidance) 및 성공적인 이용 사례의 제공(규제기관 및 보험자) : 특정 이용 사례에 맞게 조정된 RWE의 기대치에 대한 규제기관 및 보험자로부터의 추가 지침은 단기적으로 제조업체에 가장 도움이 될 수 있다. 성공적인 규제 의사결정에 RWE를 이용하는 예를 설명하는 CDRH의 2021년 3월 보고서는 큰 간극을 메웠고, 산업계 이해당사자가 관심을 가질 수 있는 근거의 추가 이용 사례와 추가 근거 속성을 다루도록 확장될 수 있었다. 또한, 규제기관의 제출 전(pre-submission) 회의, 패널 회의 및 보험자의 보험급여 정책 개발 프로세스를 통해 나타나는 교훈을 종합하고 보급하기 위한 체계적인 노력은 RWE를 활용해 인허가 및 보험급여 의사결정을 지원하는데 필요한 데이터 및 직원 전문성에 대한 투자를 알릴 수 있는 실행가능한 정보를 제조업체에 제공한다. 

2. 연구 설계 및 분석 방법의 엄격함을 높여 RWE 강도를 향상(제조업체, 보험자 및 규제기관) : 제조업체는 연구 설계 및 분석 방법의 엄격성을 강화해 RWE의 강건성에 대한 보험자 우려를 해결할 수 있다. 누락된 데이터 및 이를 해결하는데 이용된 접근 방식에 대한 문서화, 중재 및 대조군 간의 비교가능성에 대한 엄격한 평가, 알려진 교란 요인(confounders)에 대한 적절한 조정은 근거에 대한 보험자 신뢰를 향상시킨다. RWD 출처를 통해 데이터 수집을 활용하면서 중재 및 대조군에 피험자를 무작위로 배정하는 것을 포함하는 실용적 임상시험(pragmatic clinical trials)과 같은 엄격한 연구 설계를 이용하면 내적 및 외적 타당도(internal and external validity)가 높은 근거를 제공할 수 있다. 제조업체, 보험자 및 규제기관은 방법론적 표준을 공동으로 개발하고 승인함으로써 혜택을 얻게 된다. 이러한 노력의 일환으로 이해당사자는 많은 사람들이 유용하다고 보는 2020년 2월 NESTcc 연구 방법 프레임워크 및 데이터 품질 프레임워크(NESTcc Research Methods Framework and Data Quality Framework)를 활용할 수 있다. 이러한 결과와 모범사례를 업데이트된 지침 문서에 통합하면, US FDA에 제출되고 보험자가 이용하는 RWE 질을 향상시킬 수 있다.

3. 인허가 신청에서 RWE 추적을 개선하고 메트릭을 공개적으로 사용할 수 있도록 함(규제기관) : 현재 산업계 이해당사자가 규제 의사결정에서 RWE 이용을 추적하도록 허용하는 공개 데이터베이스는 없다. US FDA가 내부적으로 RWE 이용을 모니터링하는 한, 산업계와 집계된 통계를 공유하면 기업이 이러한 근거를 생성하는데 투자를 확대하도록 동기를 부여할 수 있다. 또한, US FDA는 이해당사자가 RWE를 이용해 승인된 의료기기를 식별하는데 도움이 되도록 공개 PMA 및 510(k) 데이터베이스를 검색하는 기능을 확대하는 것을 고려할 수 있다. 예를 들어, 특정 의료기기에 대한 안전성 및 효과성 데이터 요약(summaries of safety and effectiveness data)에는 구조화되지 않은 휴대용 문서 형식의 문서에 풍부한 정보가 포함돼 있어, 제조업체가 RWE를 성공적으로 활용한 방법에 대한 정보를 찾고 분석하기가 어렵다.

4. 산업계 그룹, 규제기관 및 보험자가 후원하는 RWE 관련 활동에 참여(제조업체, 규제 기관 및 보험자): NESTcc, 의료기기 혁신 컨소시엄(Medical Device Innovation Consortium) 및 CDRH 후원 프로그램은 산업계 전반의 이해당사자를 모아 RWD 출처의 간극을 해소하고 RWE 생성 방법을 개선시킨다. 이러한 프로그램은 기업이 RWE 생성을 지원할 수 있는 전문지식을 개발하고 규제기관에 문제에 대한 피드백을 제공할 수 있는 기회를 제공한다. 예를 들어, 제조업체는 NESTcc의 프레임워크를 검토하고 추가 지침이 필요한 영역을 식별하기 위해 의료기기산업협회와 협력할 수 있다. 더욱이, 다양한 이해당사자 참여는 국가 및 지역 수준 모두에서 공공 및 민간 보험자 모두를 포함해야 하는데, 보험급여 정책이 두 수준에서 이뤄지기 때문이다.

5. US FDA의 보험자 커뮤니케이션 태스크포스(Payor Communication Task Force)에 참여하고 태스크포스 토론에서 구한 교훈을 전파(규제기관, 제조업체 및 보험자) : 제조업체는 RWD를 이용하는 연구설계에 대한 조기 피드백을 받기 위해 보험자 커뮤니케이션 태스크포스를 참여시키는 것을 고려할 수 있다. 추가적인 보험자는 또한 궁극적으로 보험급여 의사결정에 정보를 제공할 수 있는 연구를 구체화하기 위해 태스크포스에 합류하는 것을 고려할 수 있다. 특히, 태스크포스는 미국내 최대 보험자인 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)의 참여 증가로 혜택을 보게 된다. US FDA와 CMS의 더 큰 협력은 근거 개발을 간소화하고 메디케어 데이터에 대한 접근을 촉진해 연구에서 메디케어 가입자의 대표성을 확대할 수 있다. 이러한 상호작용에서 얻은 교훈은 제조업체와 보험자가 다른 상황에서 RWE의 혜택과 한계를 이해하는데 도움이 되도록 더 광범위하게 전파될 수 있다.

6. 실험 데이터가 아직 완전한 보험급여를 뒷받침하지 않는 경우 RWE가 지원하는 대체 보험급여 전략을 개발(제조업체 및 보험자) : 일부 보험자는 실세계 환경에서 의료기기의 성능과 연계된 대체 지불보상 계약(alternative payment arrangement)을 모색하기 시작했다. 제조업체와 보험자 모두 특히 근거에 간극이 있을 수 있는 의료기기에 대해 이러한 맞춤형 지불보상 및 보험급여 계약에 참여하는 것을 고려할 수 있다. 의료기기산업협회는 워크그룹(workgroup)을 소집해 이러한 계약이 얼마나 널리 퍼져 있는지, 어떻게 효율적으로 시행할 수 있는지, 비용과 환자의 치료 접근성을 효과적으로 균형을 유지하는지 여부를 평가할 수 있다.

시사점
 - 많은 국제 규제기관은 높은 질의 일반화가 가능한 근거를 대규모로 생성하기 위해 훨씬 더 강력한 인센티브를 생성할 강건한 시판 후 감시시스템(post-market surveillance systems)을 점점 더 요구하고 있음
 - US FDA는 NESTcc와 기타 추진계획을 통해 RWE를 보다 효율적으로 생성하기 위한 도구 및 방법 개발을 지원할 수 있음
 - RWE 이용을 늦추고 미국 대중을 위한 유익한 의료기술에 대한 접근성을 지연시킬 수 있는 데이터 문제를 해결하려면 제조업체, 데이터 공급업체, EHR 개발자 등의 지속적인 참여가 필요함

출처원 : Timbie JW, et al. Value Health. 2021; 24(12):1792–1798.
https://www.valueinhealthjournal.com/action/showPdf?pii=S1098-3015%2821%2901641-7

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

 

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