이상수의 health policy insight

● [Health Policy Insight 322회]

임상 케어에서의 아마존(Amazon)의 역할

▲ 이 상 수
Medtronic North Asia
(Korea and Japan)
대외협력부 전무

아마존(Amazon)은 기존 1차 케어 의료공급자가 직면한 어려운 시기에 1차 케어를 제공한다. 결과(outcomes)를 개선하고 비용(costs)을 절감하는 1차 케어의 가치에도 불구하고, 미국에서 이 분야는 상대적으로 낮은 보험급여와 그에 따른 의사 부족으로 곤경에 처해 있다. Covid-19은 의사 진료실(doctor’s office)이 장기간 문을 닫을 때 수익을 줄임으로써 많은 진료에 더 큰 타격을 입혔다. 이용하지 않는 진료실을 유지하는 비용은 의사를 재정적으로 취약하게 만들었고, 의사 진료실과 오프라인 상점(brick-and-mortar store)의 유사성을 고려할 때, Amazon이 임상 케어(clinical care)를 목표로 삼는 것은 일리가 있다. 의사는 환자와 상호작용하기 위해 접수원(receptionists), 의료보조원 (medical assistants)과 같은 사람들을 고용하는데, 이 업무의 대부분은 로봇이 하지 않는다. 의사는 비싼 부동산 임대료를 지불하고 진료할 곳을 찾는다. 의사의 시간은 인간의 삶, 집에 돌아가 가족과 함께 저녁을 먹고 하룻밤 자고 싶은 욕망에 의해 제한된다. 이러한 요건은 환자에게 비용과 잠재적인 불편을 초래하여, 원격의료 기반 의료공급자(telemedicine-based providers)와 같이 좀 더 기술적으로 매개되는 서비스에 대한 기회를 제공한다. 

임상 케어에 대한 Amazon의 관심은 Covid-19보다 훨씬 이전에 있었다. Amazon의 오랜 관찰자인 브래드 스톤(Brad Stone)은 Amazon이 수조 달러 규모의 미국 헬스케어 시장을 목표로 삼아 왔으며, 지속적인 성장을 위해 항상 노력하고 있다고 말한다. Stone은 Amazon 창업자 제프 베조스(Jeff Bezos)가 "헬스케어에 변화(disruption)와 혁신(innovation)의 상당한 잠재성이 있다고 믿었고, 현장에서 아이디어를 창출하고 추구하는 것을 목적으로 하는 '그랜드 챌린지(grand challenge)'라고 불리는 회사 내부의 비밀 그룹과 정기적으로 만났다"고 적었다. 2021년 7월까지 이러한 노력은 "환자가 1차 케어를 받는 방법부터 대형병원이 질병을 진단하고 치료하는 방법에 이르기까지 헬스케어의 거의 모든 측면을 재창조하기 위한 전면적인 추진"으로 이어졌다. Amazon의 가상 우선 임상케어(virtual-first clinical care) 서비스인 Amazon Care는 이러한 업무의 결과 중 하나이다. 이 서비스는 원격의료(telemedicine)와 재택케어(in-home care)가 결합된 것으로 3가지 구성요소로 되어 있다: 챗봇(chatbot)을 이용한 스마트폰 기반 앱(smartphone-based app)과 간호사 및 원하는 경우 의사와 텍스트 혹은 비디오를 통한 상호작용(text or video interaction); 필요한 경우 간호사가 수행하는 재택기반 진단 평가(home-based diagnostic assessment); 2020년 11월 온라인 개통된 아마존 약국(Amazon’s pharmacy)을 환자가 선택하면 2시간 이내에 처방전을 배달. 

Amazon Care는 "조금 더 많은 정보가 필요한 의료공급자가 간호사를 환자 가정으로 보낼 수 있고 필요한 경우 간호사가 진단을 내리기 위해 다시 전화할 수 있는" "하이브리드 가상 및 대면 경험(hybrid virtual and in-person experience)"이다. Amazon Care는 재택 구성요소(in-home component)에 의사가 아닌 간호사를 고용하는 것이 비용 효과적인 선택일 뿐만 아니라 "데이터 기반 접근방식"이기도 하다고 말한다 – Amazon은 모든 방문 유형을 고려하였고, "대면 간호사(in-person nurse)와 결합된 가상 의료공급자를 통해 케어의 상당 비율을 처리할 수 있음"을 계산하였다. Amazon Care는 긴급 케어 유형의 의료 이슈를 해결하는 것으로 시작했으며 최근에 환자 수요에 대응하여 1차 케어를 추가했다. 긴급 케어 및 1차 케어 외에도, 이 서비스는 해결할 다른 케어 영역을 찾고 있으며 "재택 서비스(in-home service)가 전환점(tipping point)."이라고 보고 있다. Amazon Care는 더 많은 케어를 할 수 있게 해주고, 시간이 지나면 다른 유형의 케어를 대체할 것이라고 믿고 있다. 환자 니즈가 Amazon의 역량을 초과하면, 케어 코디네이터(care coordinators)가 보험을 수락한 외부 의료공급자에게 환자를 의뢰한다. Amazon Care는 "다중 채널(multiple channels)"을 통한 의뢰(referrals)로 후속조치를 취하며, 고가의 이용을 방지하고 환자가 긴급 케어와 응급실에 가지 않도록 하는 것이 목표이다. Amazon은 2019년 9월 시애틀 본사에서 일부 직원에게 서비스를 제공하는 것으로 시작했는데, Covid-19으로 인해 원격케어(remote care)에 대한 관심이 높아지기 몇 달 전이었다. Amazon의 고객관계에서의 오랜 강점에도 불구하고, 이 서비스는 고용주가 종래의 건강보험에 추가로 제공할 수 있는 혜택으로서 개인이 아닌 기업을 대상으로 출시되고 있다. 원격의료의 선구자 Teladoc이 개발한 구조를 채택하면서, Amazon Care는 원격의료 공급자와 "직접적인(direct)" 1차 케어 기업(일반적으로 보험을 우회하기 때문에 이러한 이름이 붙음)을 모두 포함하는 확장되는 상업용 헬스케어 서비스 분야에 합류했다. 

Covid-19이 시작된 이후, 소비자 직접 원격진료(direct-to-consumer telemedicine)에 대한 투자 관심이 폭발적으로 증가했으며, 이 분야의 여러 기업에서 "가상 우선(virtual first)" 1차 케어를 제공하기 시작했다. 또한, 일반적으로 원격의료와 오프라인 클리닉의 하이브리드를 포함하는 직접적인 1차 케어(direct primary care)가 부분적으로 벤처캐피탈의 지원을 받아 성장했다. Amazon은 또한 오랫동안 매장에서 소매 클리닉(retail clinics)을 운영해 온 Target 및 Walmart와 같은 다른 대형 소매업체와도 연합했다. Amazon보다 더 큰 유일한 미국 기업인 Walmart는 원격의료 공급자인 MeMD를 인수한 것 외에도 1차 케어 및 기타 서비스를 제공하는 보다 포괄적인 20개의 "Walmart Health" 클리닉(clinic)을 회사 소유의 긴급 케어 클리닉에서 열었다. Amazon 웹사이트에 따르면, 2021년 3월 Amazon은 Amazon 이외의 미국 고용주에게 Amazon Care 마케팅을 시작했으며 "미국의 모든 주요 도시"에서 직원을 고용하기 위한 노력을 시작했다. 2021년 10월, Amazon Care는 2021년 말 이전에 LA, 댈러스, 시카고, 필라델피아 및 보스턴에서 대면서비스를 시작하고, 워싱턴 주와 볼티모어-워싱턴 DC에 기존 서비스를 제공할 것이라고 발표했다. 비즈니스 뉴스서비스 Insider는 Amazon이 2022년에 16개 도시를 더 추가할 계획이라고 보도했다. Amazon Care가 시애틀에서 가장 오래 자리를 잡았기 때문에, 워싱턴 주 의사협회 회장에게 연락하여 그것이 워싱턴주 헬스케어 시장에 어떤 영향을 미쳤는지 알아보았다. 아직 큰 영향을 미치지 않았지만 Amazon Care의 보험 청구 부족은 다른 원격의료 및 직접적인 서비스(direct offering)와 마찬가지로 규제가 덜한 "소비자 공간(consumer space)"에 존재한다는 것을 의미한다고 언급했다. 규제를 받지 않는다고 해서 질(quality)이 적용되지 않는 것은 아니다. 적어도 생계를 위해 의료의 미래를 생각하는 일부 사람들은 Amazon이 임상 "공간"에 도래한 것에 대해 놀라지 않는 것 같다.

Cleveland Clinic의 최고임상혁신책임자(chief clinical transformation officer)는 Amazon 및 기타 직접 소비자 원격의료 공급자(dirdct-to-consumer telemedicine proviers)와의 경쟁이 "우리를 더 낫게 만들 것"이라고 말했다. 그는 시장에서 Amazon의 존재가 "우리가 일을 하는 방식을 다르게 보고" 이에 대응하여 혁신할 것을 요구한다고 믿는다. 마찬가지로 Kaiser Permanente의 건강보험 운영 담당부사장은 Amazon Care의 출시에 놀라지 않았다고 말했다. 소비자 직접 원격의료의 혼잡한 분야를 조사하면서, 그는 "Amazon이 이 분야에 진출한 것은 Amazon의 정교함 때문에 뉴스거리가 되지만 이것은 새로운 서비스가 아니다"고 말했다. 이러한 확신에도 불구하고 불안은 지속된다. 비록 Amazon Care는 편리함을 제공하지만, 이러한 1차 케어 서비스는 첫번째 접촉(first contact), 연속성(continuity) 및 조정(coordination)과 함께 1차 케어의 4가지 "기둥(pillars)" 중 하나인 포괄성(comprehensiveness)이 필연적으로 부족하다. 따라서 경미한 문제만 있는 건강한 사람들에게만 케어를 제공하거나, 아픈 환자 케어의 분절화(fragmentation)를 악화시킬 수 있다. Amazon Care가 건강한 사람들에게 가장 적합하고 Amazon의 부와 시장 역량이 뒷받침하는 한, 헬스케어 시장 자체를 더욱 분절시킬 위협도 있다. 상당수의 젊고 건강한 환자가 Amazon에서 케어를 받고 가장 아프고 가장 치료하기 어려운 환자만 남겨둔다면, 이미 억압받고 있는 1차 케어 진료의 재정적 생존 가능성에 대해 우려된다. 기업의 엄청난 부가 상황을 지시할 수 있는 힘을 줄 것이 두렵지 않을 수 없다. Amazon Care의 존재 자체가 미국 헬스케어의 잘못된 인센티브와 격차의 징후이다. 

시사점
- Amazon Care는 원격의료와 재택케어가 결합된 것으로 3가지 구성요소로 되어 있음
  : 챗봇을 이용한 스마트폰 기반 앱과 간호사 및 원하는 경우 의사와 텍스트 혹은 비디오를 통한 상호작용
  : 필요한 경우 간호사가 수행하는 재택 기반 진단 평가
  : 2020년 11월 온라인 개통된 아마존 약국을 환자가 선택하면 2시간 이내에 처방전을 배달
 - Amazon Care는 경미한 문제만 있는 건강한 사람들에게만 케어를 제공하거나, 아픈 환자 케어의 분절화를 악화시킬 수 있음. Amazon Care가 건강한 사람들에게 가장 적합하고 Amazon의 부와 시장 역량이 뒷받침하는 한, 헬스케어 시장 자체를 더욱 분절화시킬 위협도 있음

출처원 : Elizabeth Rourke. The New England Journal of Medicine. December 23, 2021. DOI:10.1056/NEJMp2113702
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp2113702?articleTools=true

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

 

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