● [Health Policy Insight 320회]

CPT 코드의 역사, 구조, 평가와의 관계

미국 린든 존슨(Lyndon B. Johnson) 대통령의 "위대한 사회(Great Society)" 프로그램에는 1965년 메디케어(Medicare) 창설이 포함되어 있다. 이 프로그램은 여러 측면 중에서 의사 보험급여(physician reimbursement)에 대한 효율적이고 효과적인 의사결정의 필요성을 강조했다. 일관되고 정확한 보험급여를 위해서는 시술(medical procedures)의 공통된 언어가 필요하다. 미국의사협회(American Medical Association, AMA)는 의료공급자 보험급여 결정에서 독특하고 때로는 과소평가되는 의사 중심의 역할을 한다. 1965년에 AMA는 공통된 언어의 필요성을 인식하고 의료서비스 및 시술을 설명하는 "Current Procedural Terminology(CPT)" 시스템을 만드는데 도움을 주었다. CPT의 초판은 1966년에 출판되었으며 대부분 수술에 중점을 두었다. 당시에는 4자리 코드(4-digit codes)가 사용되었다. 1970년에 출판된 두번째 판은 각 코드를 5자리(5 digits)로 확장하였다. 1970년대 중후반에 CPT의 세번째와 네번째 판이 발표되었다. 당연하게도, 각 버전은 점점 더 복잡해지는 헬스케어 시스템에 따라 점점 더 상세해졌고 이러한 진화는 그 이후로 계속되었다. 1983년 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)의 전신은 역사적으로 CPT와 유사한 기능을 수행했던 헬스케어 공통 시술코딩 시스템(Healthcare Common Procedure Coding System, HCPCS)에 CPT를 병합했다.

세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서 발간한 국제질병분류(International Classification of Diseases, ICD)가 최신 질병 분류를 유지하는 것처럼, CPT는 시술의 업데이트된 분류를 유지한다. CPT 시스템의 생성 후 30년이 지난 시점에 1996년의 '건강보험 이동성 및 책임법(Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPA Act)'으로 더 잘 알려진 Kennedy-Kassebaum Act 은 CPT의 유산을 발전시켰다. 이 법안은 보건성(Department of Health and Human Services, HHS)이 코드세트(code sets)를 포함하여 헬스케어 정보의 전자 거래에 대한 표준을 설정하도록 요구했다. HIPA Act의 결과로 AMA는 CPT 시스템을 자세히 살펴보고 당시 30년의 시스템이 관련성을 유지하는지 확인하기로 결정했다. 이러한 분석을 통해 CPT-5 프로젝트가 수립되었다. CPT는 새로운 시술 및 서비스 추적을 포함하는 새로운 명명법으로 매우 의미있게 확장되었다. 또한, 성과기반 지불보상(performance-based payment)에 사용할 수 있는 구체적인 보고 수단을 CPT에 담았다. HIPA Act로 인한 확장으로 CMS는 메디케어 청구 프로세스에 CPT 코드를 공식적으로 통합하기로 결정했다. 2000년에 CPT는 의료 서비스 및 시술을 보고하기 위한 국가코딩표준(national coding standard)이 되었다. AMA는 업데이트되고 관련된 CPT 코딩 시스템을 유지하는 것의 중요성을 계속 인식하고 있으며, 대표단(House of Delegates)의 결의안, 기존 코드의 체계적인 검토에 의사의 적극적인 참여, 사용되지 않는 코드의 폐기, 그리고 진료의 변화와 혁신을 반영하는 새로운 코드의 저작권(authorship)을 통해 그 중요성을 인식하고 있다. CPT 코드북(codebook)은 매년 업데이트되는 살아있는 문서(living document)이다. 예를 들어, 2016년 판은 350개 이상의 코드 변경사항을 제공하며, 그 중 140개는 신규, 134개는 수정, 93개는 삭제되었다. 따라서 CPT는 2016년 및 미래의 헬스케어 제공에서 중요한 구성요소이다.

CPT 위원회 구성(CPT Committee Construct)

일반적으로 "CPT"라고 생각되는 것을 구성하는 2개의 주요 위원회가 있다: CPT 편집 패널(CPT Editorial Panel)과 CPT 자문위원회(CPT Advisory Committee). CPT 편집패널은 신규 및 개정된 코드의 개발을 주재하며 코드세트의 유지관리에 중요하다. 이 패널에는 의사와 CMS 대표를 비롯한 다양한 기타 이해당사자가 포함된다. CPT 편집패널은 연 3회 개최된다. 대조적으로, CPT 자문위원회는 AMA 대표단(AMA House of Delegates)의 구성 학회(constituent societies) 대표로 구성된다. 자문위원회는 코드세트 변경을 제안하고 결정적으로 다른 이해당사자(예를 들어, 다른 학회, 보험회사 및 산업 공급업체)가 제출한 코딩 제안에 대한 통찰력을 제공함으로써 CPT 편집패널을 지원한다.

CPT 코드 카테고리(CPT Code Categories)

CPT의 광범위한 코드는 3가지 범주로 나뉜다. 카테고리 I(category I) 코드는 임상 진료에서 일반적인 CPT 코드를 구성한다. 이 코드는 모든 의약품 또는 의료기기에 대한 US FDA 승인을 요구하고, 동료심사 문헌(peer-reviewed literature)에 의해 뒷받침되는 임상적 유효성을 입증해야 하며, 미국의 다수 의사가 일반적으로 시행해야 한다. 카테고리 II(category II) 코드는 질 성과 추진계획(quality performance initiatives)을 보고하는데 이용되며, 의무기록 검토와 같은 행정부담을 줄임으로써 질 측정(quality measure) 참여를 단순화하도록 설계되었다. 카테고리 II 코드는 카테고리 I 코드를 대체할 수 없다. 데이터 수집, 성과 측정 추적, 주 또는 연방법 준수를 용이하게 하도록 설계되었지만, 궁극적으로 청구되는 서비스 또는 시술을 코딩하기 위해 사용되지 않는다. ‘의사 질 보고 시스템(Physician Quality Reporting System)’ 조치의 폭발적인 증가에 따라, 카테고리 II 코드의 수도 증가하고 있다. 카테고리 III(category III) 코드는 새로운 또는 실험적인 시술(new or experimental procedures)과 기술을 추적하기 위해 2001년에 만들어졌다. 이러한 임시 코드(temporary codes)는 글자와 숫자로 쓴 설명자(alphanumeric descriptor)로 특성화된다(예를 들어, 3456T). 이러한 추적 코드에 의해 축적된 데이터는 US FDA 허가 프로세스에 도움이 된다. 카테고리 III 코드는 카테고리 I 코드가 요구하는 근거 기반(evidentiary basis)을 충족할 필요가 없다. 카테고리 III 코드에는 의료인 업무 가치(professional work value)가 할당되지 않으며, 이러한 서비스에 대한 지불보상은 메디케어와 사보험자의 재량에 따른다. 카테고리 III 코드는 정의상 임시 코드이며 5년간 승인된다; 이것은 한 번 연장될 수 있다. 실험적 근거에 의해 보증되는 경우, 카테고리 III 코드는 초기 또는 갱신 기간이 만료되기 전에 카테고리 I 코드로 전환될 수 있다. 그 시점까지 시술이 효과적인 것으로 입증되지 않으면, 코드가 만료되도록 허용된다. 자문가 및 패널 구성원은 의학적 근거를 결정하기 위해 표준적이고 엄격한 프로토콜을 이용한다. 

AMA/학회 상대적 가치 척도 업데이트 위원회와의 관계(Relationship to the AMA/Specialty Sociedty Relative Value Scale Update Committee)

메디케어는 현재 지불보상 방법에 도달하기 위해 다수의 반복을 거쳤다. 조지 H.W. 부시(George H.W. Bush) 행정부 동안, 1989년 '옴니버스 예산조정법(Omnibus Budget Reconciliation Act)'의 결과로 상대가치단위(relative value units, RVU) 시스템을 이용하여 의사업무(physician work) 제공 비용을 계산하기 시작했으며, 이는 자원기반 상대가치 척도(resource-based relative value scale)의 프레임워크로 발전했다. AMA는 해당 시스템에 의사 의견(physician input)을 모았다. 1992년 'AMA/학회 상대가치척도 업데이트 위원회(AMA/Specialty Society Relative Value Scale Update Committee, RUC)'가 소집되었다. CPT를 통해 설정된 코드를 검토하고, RUC에서 토론하고 제안된 RVU를 CMS에 권고한다. 

상대성 평가 워크그룹(Relativity Assessment Workgroup)

RUC는 1990년대 초에 CPT 코드에 대한 상대가치를 권고하는 작업을 시작했다. 헌장에는 전체 자원기반 상대가치 척도에 대한 검토가 5년마다 수행되어야 한다는 것이 명시되어 있다. 2007년 세번째 검토 이후, CMS의 요청에 따라 지속적인 검토 프로세스가 만들어졌다. "5개년 검토위원회(Five-Year Review Committee)"는 "상대성 평가 워크 그룹(Relativity Assessment Workgroup)"으로 개명되었다. "잠재적으로 잘못 평가된(potentially misvalued)" 코드의 검토로 이어지는 계기는 다양하다; 일부 심사기준(screening criteria)에는 코드 활용도 증가가 포함되었다; 서비스 장소 변경; 코드를 보고하는 의사 전문진료분야 변경; 또는 평가가 검증 가능한 데이터 추적이 없는 CPT 코드. "함께 수행된 코드(Codes Performed Together)"에 대한 상대성 평가 워크그룹 검토(screen)는 역사적으로 많은 시술이 구성요소 코딩(component coding)으로 알려진 세분화된 빌딩블록 방법(building-block method)을 사용하여 보고된다. 이러한 검토의 기본 전제는 동일한 서비스 당일(즉, CT 복부 및 CT 골반)에 단일의 메디케어 환자에 대해 일반적으로 함께 보고되는 CPT 코드가 전체 상대가치를 결정하는데 설명되어야 하는 효율성을 가진다는 것이다. 이러한 검토는 시간 경과에 따라 중요성과 범위가 확장되었다. 원래 필터(original filter)는 95%의 시간 동안 함께 보고된 코드에서 설정되었지만, 이제는 50% 이상의 시간 동안 코드가 함께 수행될 때 촉발(trigger)된다. CMS는 "잠재적으로 잘못 평가된" 코드에 대한 자체 검토 프로세스를 생성하여 상대성 평가 워크그룹의 업무를 수용했다; 예를 들어, 총 지출이 높은 코드의 명명(naming). 검토된 코드(screened codes)의 새로운 목록은 CMS의 연간 규칙제정 프로세스(annual rulemking process)의 일부로 '메디케어 의사수가 제안규칙(Medicare Physician Fee Schedule Proposed Rule)'에 매년 7월 게시된다. 코드가 검토(screen)에 "잡히는(caught)" 이유 또는 어떤 검토가 코드를 "잡았는지" (상대성 평가 워크그룹 또는 CMS)에 관계없이, 학회는 문의에 응답하고 시술의 기술 및 의료인력 구성요소(technical and professional components)의 적절한 가치를 입증하기 위한 전략을 수립해야 한다.

CPT 코드가 상대성 평가 워크그룹 검토에 포착되거나 CMS에서 잠재적으로 잘못 평가된 것으로 간주되면 어떻게 되는가?(What Happens When a CPT Code is Caught by a Relativity Assessment Workgroup Screen or Deemed Potentially Misvalued by CMS?)

코드가 잠재적으로 잘못 평가된 것으로 표시되면, 시술에 대한 RVU 설정에 관심이 있다고 선언한 학회에 검토에 의해 포착된 코드 가치가 그대로 유지되어야 한다는 근거를 제공할 기회가 주어진다(즉, 적절하게 평가되거나 코드 또는 코드 패밀리(code family)가 수정되거나 재평가된 경우 혼란요소(confounding factor)는 후속결과를 생성한다). 이러한 주장이 상대성 평가 워크그룹 또는 CMS를 설득하지 못하면, 다음 조치는 설문조사를 통해 서비스를 재평가하거나 CPT로 돌아가 의뢰(referral)를 통해 CPT 명명법 또는 코드 구조를 개정하는 것이다(종종 다수의 개별 코드를 보다 복잡하고 포괄적인 코드로 "묶음(bundling)"). CMS는 이러한 다양한 필터링 검토가 관련 코드 그룹 내에서 순위 이상(rank-order anomalies)으로 이어질 수 있음을 인식하고 있다. 이로 인해 AMA와 CMS가 대부분 학회에서 정의하도록 남겨둔 코드 패밀리의 느슨한 개념이 생겨났다. 코드 패밀리 개념은 서비스를 평가하거나 재평가할 때 순위 이상이 발생하는 것을 방지하기 위한 보호 메커니즘이다. 위에서 설명한 다양한 검토가 패밀리의 모든 시술이 아닌 일부 시술에 표시(flag)를 하기 때문에, CMS는 검토에서 선택한 코드 또는 새로 생성된 코드와 관련된 패밀리의 모든 코드를 함께 분석하도록 요구한다. 학회가 선택할 수 있는 옵션은 평가를 위해 RUC에 제출하기 전에 코드 또는 패밀리를 CPT로 다시 의뢰하도록 권고하는 것이다 - 즉, 당분간 RUC 의제에 해당 코드를 상정하지 않고 학회가 코드 구조와 정의를 수정하도록 한다. 

신규 또는 개정된 CPT 코드의 후속결과(Downstream Consequences of New or Revised CPT Codes)

코드 묶음(code bundling)은 메디케어 지불보상의 수정으로 이어질 뿐만 아니라, 사보험 계약의 재협상을 요구한다. 경우에 따라 기본적으로 개별 상위 코드(parent code)의 세분성(granularity)이 부족한 새로운 묶음 서비스는 의료계에서 서비스가 수행되는 방식을 완전히 포착하지 못한다. 덜 세분화된 묶음 코드(bundled code)는 보고된 시술 수행 비용에 의도하지 않은 혼란과 불평등을 초래할 수 있다. CMS와 RUC는 "일반(typical)"을 시간의 50% 이상에서 발생하는 것으로 정의한다. CPT 코드를 개발하거나 수정하려면 시술을 정확하고 적절하게 정의하고 분류하기 위한 상당한 노력이 필요할 뿐만 아니라, 중요한 전략적 고려사항, 사교(diplomacy) 및 협력이 필요하다. CPT 편집패널의 코드 개발은 RUC의 평가에 대한 논의로 직접 이어지기 때문에, 신규 및 개정된 시술 코드의 구조가 해당 시술의 일부로 업무를 적절하게 포착하는 것이 중요하다.

출처원 :
Leslie-Mazwi TM, et al. AJNR Am J Neuroradiol 37:1972–76. http://dx.doi.org/10.3174/ajnr.A4863
http://www.ajnr.org/content/ajnr/37/11/1972.full.pdf

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨