● [Health Policy Insight 275회] 

메디케어 어드밴티지 별등급(Medicare Advantage Start Ratings) 
제도 개선 방법

현재 2,400만 명 이상의 미국인이 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage, MA) 보험(plan)에 ​​가입되어 있고 지난 10년간 2배로 증가했으며 이 숫자는 2030년까지 크게 증가할 것으로 예상된다. MA 프로그램은 민간보험(private healthcare plans)으로 구성되며(MA 전용 및 복합 MA-처방의약품 보험) 연방정부에서 승인하고 규제한다. 2007년부터 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)은 과거 18 개월에 걸친 다양한 측정에서 개별 보험의 성과를 기반으로 한 별점 1-5점 시스템(1-5 star scoring system)인 ‘별등급 프로그램(star ratings program)’을 이용하여 MA 보험을 평가했다. MA 별등급 프로그램의 주요 목표는 보험자가 성과를 개선하고 환자가 높은 질의 보험(high-quality plans)을 비교하고 선택할 수 있도록 장려하는 것이다. 이를 위해서는 의미 있는 데이터의 수집과 큐레이션(curation)이 필요하다. 중요성이 커짐에 따라, 경쟁하는 보험자 간에 의미 있는 차별화를 가능케 하면서 별등급 평가 프로그램을 재평가하여 보험 성과가 가입자의 건강에 미치는 영향을 파악해야 한다. 

별등급 프로그램 세부내용(Detailing The Star Ratings Program)

MA 별등급 시스템은 각 범주에 할당된 상이한 가중치로 6개의 개별 범주로 나누어진 47개 측정값으로 구성된다. 가중치가 가장 높은 범주는 개선 조치(improvement measures; 2/47, 각 5점 가중치)이다. 여기에는 ‘건강보험 질 개선(Health Plan Quality Improvement; 즉, 건강보험의 전체 별등급이 1년부터 다음 해까지 얼마나 개선 또는 감소했는지 여부)’과 ‘의약품보험 질 개선(Drug Plan Quality Improvement; 즉, 의약품 보험의 전체 별등급이 1년부터 다음 해까지 얼마나 개선 또는 감소했는지 여부)’의 전반적인 측정을 포함한다. 다음으로 가중치가 가장 높은 2개 범주는 결과 측정(outcome measures)과 중간 결과 측정(intermediate outcome measures)이다. 결과 측정(3/47, 각 3점 가중치 적용)은 가입자의 건강 개선을 반영하며 자가보고 신체건강(self-reported physical health), 자가보고 정신건강(self-reported mental health) 및 모든 원인의 병원 재입원 비율(all-cause hospital readmission rates)을 포함한다. 중간 결과 측정(5/47, 각 3점 가중치 적용)은 고 콜레스테롤, 고혈압 및 당뇨병과 같은 만성질환에 대한 의약품 순응도와 평균 혈당을 조절하는 당뇨질환 MA 가입자 비율을 반영한다. 관리 조치(administrative measures)는 ‘환자 경험 및 불만 조치(patient’s experience and complaints measures)’와 ‘접근성 확보 조치(measures capturing access)’의 2가지 범주로 대표된다. 환자 경험 및 불만 측정(12/47, 각 1.5점 가중치 적용)은 가입자가 받은 케어에 대한 가입자 관점을 반영한다. 여기에는 '신속하게 약속 및 케어 받기(Getting Appointments and Care Quickly; 즉, 얼마나 빨리 가입자가 약속과 케어를 받는지에 대해 의료공급자와 의료기관에 대한 가능한 최상의 소비자 평가 백분율)'와 '보험에서 탈퇴하기로 선택한 가입자(Members Choosing to Leave the Plan; 즉, 보험 탈퇴를 선택한 가입자 백분율)'에 대한 측정을 포함한다. 접근성 확보 측정(6/47, 각 1.5점 가중치)은 케어를 받는데 장애물이 될 수 있는 프로세스와 이슈를 반영한다; 예를 들어, '이의제기에 대한 적시 의사결정을 내리는 보험(Plans Making Timely Decisions about Appeals; 즉, 이의제기시 적시에 응답을 받은 보험 가입자 백분율)'. 함께 그룹화하여 총 47개 측정값 중 18개를 관리한다. 마지막으로 가중치가 가장 낮지만 가장 대표적인 범주는 '프로세스 측정(process measures; 19/47, 각 1점에 가중치 적용)'이다. 여기에는 건강상태를 유지, 모니터링 또는 개선하는데 도움을 줄 수 있는 가입자에게 제공되는 헬스케어 서비스가 반영된다; 예를 들어, 측정연도 동안 1개 이상의 고강도 또는 중강도 스타틴 약제(statin medication)를 조제받은 죽상동맥 경화성 심혈관질환을 앓고 있는 것으로 확인된 보험 가입자의 백분율이다.

별등급 프로그램 평가(Assessing The Star Ratings Program)

별등급 프로그램이 환자 결과에 미치는 영향을 평가하는 연구는 제한적이다. 더 높은 별등급을 받는 MA 보험이 가입자에게 더 나은 결과를 제공한다는 암묵적 가정 때문일 수 있다. 존재하는 소규모 연구에 따르면, 별등급은 평균적으로 가입자 사망률을 줄이는 MA 보험을 예측하지 못한다. 별등급이 이환율과 같은 건강의 다른 측면을 예측하는지 평가하려면 더 많은 연구가 필요하다. 가입자는 보험의 고객서비스 질을 반영하기 때문에 관리조치가 중요하다고 볼 수 있다. 그러나 관리조치가 별등급 측정의 상당 부분을 구성하기 때문에 보험은 가입자 건강을 개선하기보다는 조직의 범위 내에 있는 관리 개선에 주로 집중함으로써 더 높은 별등급을 달성할 수 있다. 이는 상대적으로 적은 수의 결과측정으로 인해 악화될 수 있다. 관리조치보다 가중치가 높음에도 불구하고, 결과 측정은 총 측정수의 1/6에 불과하다. 가입자 건강의 변화를 가장 정확하게 포착하는 결과 측정을 선택하는 것이 중요하다. 

헬스케어의 목적은 증상을 줄이고, 장애를 최소화하고, 삶의 질을 개선하는 것이기 때문에 2가지 자가보고 결과측정 - 신체 건강 및 정신 건강 - 은 필수적이며, 환자는 이러한 목표가 달성되는지 평가하는데 있어 가장 좋은 위치에 있다. 그러나, 모든 원인의 재입원률이 질과 관련이 있는지 여부는 불분명하다. 일부 연구에 따르면, 낮은 30일 위험보정 재입원률(30-day risk-adjusted readmissions)은 낮은 사망률과 관련이 있다. 다른 연구는 재입원률이 특정 환자집단의 사망률 증가와 관련이 있으며 병원 프로세스측정 성과(hospital process-measure performance)와 약한 상관관계를 보여주었다. 따라서 MA 보험이 의료공급자의 재입원률을 기준으로 가입자의 건강결과를 개선하는지 여부를 결정하기 어려울 수 있다. 또한 MA 별등급에 포함된 결과 측정은 다양한 환자집단을 설명하고 이환율 또는 사망률에 대한 보험 영향을 정확하게 나타내는데 있어 사회경제적 요인과 같은 충분한 위험보정이 부족하다. 미국 보험청이 이중 자격(dual eligibility)과 장애에 대한 별등급을 보정하지만, 결과 측정은 과거에 취약계층에 서비스를 제공하는 보험의 등급을 개선하는 것으로 나타난 변수인 사회경제적 상태에 대해 보정되지 않는다. 이는 자가보고 건강개선과 같은 별등급 결과 측정이 이환율과 사망률의 대리역할(proxy)을 하는 정도에 영향을 미칠 수 있다. MA 별등급 프로그램은 건강보험을 평가하기 위한 프로세스 측정을 정당하게 포함한다. 환자경험과 같은 임상 프로세스의 일부 측면은 환자의 임상결과에 관계없이 환자가 중요하게 생각한다. 프로세스 측정(process measures)은 또한 의사가 환자의 진단에 따라 근거 기반 의사결정(evidence-based decisions)을 내리는데 도움이 된다. 그러나 프로세스 측정이 환자 특성에 덜 민감하더라도, 위험보정이 부족하면 이러한 측정에 대한 성과가 편향될 수 있다. MA 보험 가운데 주목할 만한 추세는 최근 높은 등급의 보험이 증가한 점이다. 평점이 높은 4성급 및 5성급 보험의 비율은 2010년 31%에서 2017년 49%로 증가했다. 높은 평점을 받은 보험에 등록한 가입자 비율은 2012년 31%에서 2017년 68%로 훨씬 더 증가했다. 최근 별등급의 상승은 관리조치의 개선에 의해 주도되었다. 2019년에는 7백만 명의 가입자를 포함하여 376개의 보험 계약 중 71개가 평균 4.5성급 이상의 관리조치를 받았지만 결과는 평균 3.5성급 미만이었다. 71개의 계약 중 34개는 전체 별점 4.0 또는 4.5로 보너스를 받을 수 있었다. 따라서 보험이 관리조치에서 잘 수행될 수 있다고 해서 반드시 가입자 건강개선이 잘 수행될 것이라는 의미는 아니다.

별등급 프로그램 개선(Improving The Star Ratings Program) 

MA 별등급 측정을 개선하는 3가지 방법을 확인했다. 첫 번째 방법은 관리조치를 더 적은 수의 의미 있는 복합조치(composite measures)로 만드는 것이다. 현재 다수의 측정은 결과 또는 프로세스 측정에 대한 결과가 보너스 수준의 성과보다 낮더라도 보너스 수준의 전체 등급을 달성하기 위한 여러가지 방법을 제공한다. 대신, "순 추천(net promoter)"은 가입자가 자신의 보험을 다른 사람에게 추천할지 여부를 측정하는데 사용할 수 있다. 순 추천 측정은 고객서비스(Customer Service), 신속하게 약속 및 케어 받기(Getting Appointments and Care Quickly), 이의제기에 대한 시기 적절한 의사결정을 내리는 보험(Plans Making Timely Decisions about Appeals) 및 건강보험 등급(Rating of Health Plan) 측정을 포함하여 기존의 여러 관리조치를 대체할 수 있다. 전체 관리조치 수를 줄이면 관리, 프로세스 및 결과측정 간에 등급을 보다 균형있게 분배할 수 있다. 또한 건강보험이 가입자 건강 및 건강 개선 프로세스를 촉진하는데 자원을 제공하도록 독려하는데 도움이 된다. 두 번째 방법은 별등급 계산에 다른 결과측정과 함께 위험보정 사망률을 포함하는 것이다. MA 보험의 관찰 사망률이 해당 보험에 등록한 가입자의 실제 사망률에 인과적 영향을 미친다는 것이 입증되었다. 연구자들은 다른 MA 보험 중 가장 높은 사망률을 보이는 MA 보험의 5%에서 가입자를 무작위로 재배치하면 연간 약 10,000명의 노인 사망을 예방할 수 있음을 입증했다. 따라서 위험보정 사망률이 서로 다른 보험을 구분하고 결과적으로 가입자 건강을 직접 개선하는 보험급여 정책의 우선순위를 정하도록 MA 보험을 장려하는 것이 별등급에 중요하다. 세 번째 방법은 사회경제적 요인을 포함하도록 위험보정을 수정하는 것이다. 이것은 취약인구에서 3 가지 중요한 별 결과측정에 대한 상대적 등급(relative rankings)을 향상시킨다. 또한 이러한 조정이 프로세스 측정에 미치는 영향을 평가하여 더 취약하거나 혜택을 받지 못하는 가입자들이 있는 보험에 미치는 영향을 결정해야 한다. 이것은 정책 입안자들에게 건강보험에 대한 미래의 위험보정 정책을 구성하는 방법에 대한 추가적인 통찰력을 제공한다.

출처원 : https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20210128.803030/full/?utm_medium=email&utm_medium=email&utm_source=hat&utm_source=Newsletter&utm_campaign=blog&utm_campaign=HAT%3A+2-4-21&utm_content=shah&utm_content=COVID-19+Vaccine+Development+Models%3B+Medicare+Advantage+Star+Ratings&vgo_ee=v54NQy8FLyw42MOB20DFI74CMif%2BL74Ra%2BoTUgXrZL8%3D&

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨