● [Health Policy Insight 270회] 

미국 '메디케어 메디케이드 혁신센터' 2020년 활동 회고

2020년은 '메디케어 메디케이드 혁신센터(Center for Medicare and Medicaid Innovation, CMMI)'가 10 주년을 맞이한 해였으며, 혁신센터와 더 광범위한 가치기반 의료(value-based care) 모두에게 매우 중요한 해였다. 2020년 초에 현재의 모든 모델을 포함하여 지난 10년간 혁신센터가 출범시킨 모든 모델을 검토하는 포괄적인 프로세스를 시작했다. 혁신센터의 모든 직원은 현재 모델에 중요한 조정 및 유연성을 제공할 뿐만 아니라 향후 진행 상황을 유지하면서 신속하고 민첩하게 대응했다. 이러한 노력의 결과로 메디케어 신탁기금(Medicare Trust Fund)을 50억 달러 이상 절약할 수 있는 확장 8개 모델(expansion eight models)을 발표, 마무리 또는 인증할 수 있었다. 또한 혁신센터가 향후 수년간 가치기반 의료를 향한 국가의 움직임을 주도할 수 있도록 준비하는데 도움이 될 다양한 운영 개선을 수행했다.

비용 절감 및 질 향상을 위한 새롭고 혁신적인 모델(New and Innovative Models to Lower Cost and Improve Quality)

2020년에 혁신센터는 가치기반 의료를 발전시키기 위해 몇 가지 새로운 모델을 출범시켰다. 이 4가지 모델 모두 메디케어 가입자의 비용을 낮추고 질을 개선하고 책임케어조직(Accountable Care Organizations, ACOs), 의료공급자 및 보험자에 가치기반 지불보상 모델(value-based payment models)에 참여할 수 있는 더 많은 기회를 제공하는 것을 목표로 한다.

△ 파트D 시니어 저축 모델(The Part D Senior Savings Model): 인슐린을 투여하는 가입자의 본인부담 인슐린 비용을 월 최대 35달러까지 낮추고 파트D 보험에 등록한 가입자가 연간 평균 446달러(또는 66%)를 절약할 수 있다. 혁신센터는 2020년에 약 1,320만 명의 가입자를 포함하여 1,635 개의 처방약 보험의 상당한 참여를 보았다.
△ 지리적 직접 계약 모델(The Geographic Direct Contracting Model): 전국 여러 지역에서 건강 결과(health outcomes)를 개선하고 가입자를 위한 케어 비용을 줄이기 위한 지역적 접근방식을 시험하는 혁신적인 자발적 모델이다. 이 모델은 가입자의 본인부담을 낮추고 가입자에게 원격의료(telehealth), 재택케어(home care) 및 케어 조정 프로그램(care coordination programs)에 대한 접근성 확대를 포함한 강화된 혜택에 대한 접근성을 제공한다. 이 모델은 또한 의료공급자에게 혁신적인 가치기반 계약(value-based arrangements)을 체결하고 환자에게 향상된 혜택을 제공할 수 있는 옵션을 포함하여 새로운 유연성을 제공한다.
△ 직접 계약 이중 모델(The Direct Contracting Duals Model): 메디케어(Medicare)와 메디케이드(Medicaid)에 모두 자격을 갖춘 가입자를 위한 케어를 개선할 수 있는 흥미로운 옵션이다. 이 취약한 인구는 메디케어 가입자의 20%에 불과하지만 메디케어 비용의 34%를 차지한다. '포괄적 및 전문적 직접계약(Global and Professional Direct Contracting)'의 일환으로 메디케이드 관리의료조직(Medicaid Managed Care Organization)은 이 인구의 건강결과와 전체 케어 비용에 대해 더 큰 책무성을 지고 메디케어와 메디케이드 모두에 걸쳐 케어를 더 잘 통합할 수 있다.
△지역사회 의료접근성 및 농촌 혁신 모델(Community Health Access and Rural Transformation (CHART) Model: 최대 35개의 농촌 지역사회 유연성을 제공하여 케어 제공과 지불보상을 혁신함으로써 농촌 헬스케어를 강화한다. 이 모델은 최대 7,500만 달러를 제공하여 최대 15개 농촌 지역사회가 상당한 운영 및 규제 유연성과 함께 예측가능한 인두제 지불보상(capitated payments)을 농촌병원에 제공함으로써 혁신적인 케어 제공 개혁을 시행하도록 돕는다. CHART는 또한 최대 20개의 추가 농촌기관에 농촌 ACOs를 설립하고 '메디케어 공유절감 프로그램(Medicare Shared Savings Program)'을 통해 양측 위험조정(two-sided risk arrangements)에 참여할 수 있는 선불 지불보상(upfront payments)를 제공함으로써 'ACO 투자 모델(ACO Investment Model, AIM)' 모델의 성공을 이용한다.

또한 혁신센터는 1차 케어, 암 케어 및 신장질환 케어를 개선할 이전에 발표되거나 제안된 몇 가지 모델을 마무리하고 시행했다.

△ 직접 계약 포괄적 및 전문적 모델(The Direct Contracting Global and Professional Model): 참가자는 위험을 감수하여 가입자의 질을 개선하고 비용을 절감할 수 있다. 2020년에 혁신센터는 시행기간 동안 51개의 강력한 참가자 목록과 개선된 벤치마킹 및 위험조정 방법론을 포함한 추가적인 모델 세부사항을 발표했다.
△말기신장질환 치료 선택 모델(The End-Stage Renal Disease (ESRD) Treatment Choices Model): 투석 제공을 변화시켜 ESRD를 가진 메디케어 가입자의 삶의 질과 결과를 개선한다. 이 모델은 메디케어 프로그램의 인센티브를 개선하여 재택 투석 이용과 매년 발생하는 생명을 구하는 신장이식 횟수를 증가시킨다.
△방사선 종양학 모델(The Radiation Oncology Model): 방사선 치료를 받는 암 환자의 케어 질을 개선하고 단순화되고 예측가능한 지불보상으로 이동한다. 이 모델은 기관 중립적(site-neutral)이고, 양식에 구애받지 않으며, 에피소드 기반 지불보상(episode-based payments)을 시험하고, 노인과 메디케어 신탁기금을 위한 절감을 생성한다.

마지막으로 혁신센터는 질을 개선하거나 유지하면서 절감 효과를 입증하는 황금기준을 충족하는 2개의 모델을 전국적으로 확대하겠다는 의사를 발표했다.

△반복적이고 예정된 비응급 구급차 운송의 사전승인 모델(The Prior Authorization of Repetitive, Scheduled Non-Emergent Ambulance Transport (RSNAT) Model): 반복적이고 예정된 비응급 구급차 운송서비스에 대해 일부 주에서 사전승인을 시험했다. 4년 만에 이 모델은 납세자들에게 6억 5천만 달러 이상을 절감했다. 모델을 전국적으로 확대하면, 메디케어 신탁기금이 10년간 약 13억 달러를 절감할 수 있을 것으로 예상된다.
△ 재택의료 가치기반 구매(Home Health Value-Based Purchasing, HHVBP) 모델: 재택의료 기관 지불보상을 9개 주에서 질 성과(quality performance)와 연계했다. 이 모델을 통해 3년간 1억 4,100만 달러를 절감했으며 재택의료기관의 전체 질 점수가 평균 4.6% 향상되었다. 이 모델은 2021년에 공식적으로 확대될 예정이지만, CMS 보험계리국(CMS Office of the Actuary)은 확대 모델을 인증했으며, 향후 몇 년간 메디케어 신탁기금에 상당한 비용을 절감할 것으로 예상된다.

가치기반 케어 모델의 장기적 성공을 보장하기 위한 조정(Adjustments to Ensure Long-Term Success for Value-Based Care Models)

지난 1년간 CMMI는 지난 10년간 혁신센터의 성과를 심층분석하고 각 모델을 분석하여 성공을 입증한 모델과 개선할 기회가 있는 모델을 확인했다. 장기적으로 지속가능한 모델을 만들기 위해 3가지 항목을 구체적으로 살펴보았으며 학습한 교훈이 현재 및 미래의 추가 모델에 도움이 되기를 기대한다.

△케어 향상을 위한 묶음식 지불보상 선진화 모델(Bundled Payments for Care Improvement (BPCI) Advanced Model): 부정확한 기준(benchmarks)과 역선택(adverse selection)으로 인해 메디케어 신탁기금에 상당한 손실을 초래했다. 납세자들에게 11억 달러를 절감하기 위해, 9월에 벤치마킹 방법론에 대한 기술적 변경을 시행했다. 더 중요한 것은 이러한 변화가 CMMI가 BPCI 선진화 모델을 계속 유지하면서 보다 지속가능한 의무적 묶음식 지불보상 모델을 향해 작업할 수 있는 기회를 창출한다는 점이다.
△ 직접 계약(Direct Contracting), BPCI Advanced 및 신장케어 초이스(Kidney Care Choices)를 포함한 여러 모델에서 '엄격한 데이터로 검증된 벤치마크(Rigorous Data-Tested Benchmarks)'를 생성하기 위해 벤치마킹 방법론을 점검했다. 각 모델에서 시뮬레이션을 활용한 벤치마킹 접근방식을 평가하여 벤치마킹 방법론을 백테스트(back-test)하고 궁극적으로 각 모델의 기준에서 정확도를 개선한 주요 수정사항을 확인했다.
△ 코딩강도(coding intensity)에 의해서만 유발되는 지불보상 증가가 없도록 하기 위해 제로섬 코딩강도 조정(zero-sum coding intensity adjustment)을 포함하는 '차세대 위험 조정 방법론(Next-Generation Risk Adjustment Methodology)'을 개발했다.

혁신센터는 또한 Covid-19로 인한 공중보건 긴급사태(Public Health Emergency)를 해결하도록 모델에 조정 및 유연성을 제공하기 위해 신속한 조치를 취했다. 이러한 재무적 방법론, 질 보고 및 16개 모델에 대한 일정(timeline) 변경은 혁신센터 및 가치기반 의료가 위기를 해결하기 위해 민첩하고 탄력적일 수 있음을 보여주었다.

운영 효율성과 역량(Operational Efficiencies and Capabilities)

마지막으로, 각 모델에 대한 심층분석의 일환으로 혁신센터의 운영효율성을 높이고 납세자 돈의 책임있는 관리인이 되기 위해 비용 절감을 확인하는 엄격한 예산 검토 프로젝트를 시작했다. 이러한 노력을 통해, 혁신센터는 계약을 간소화하고, 공통 기능을 중앙집중화하며, 핵심 데이터 시스템에서 중복을 줄임으로써 운영예산을 18% 이상(또는 약 3억 5천만 달러) 줄이는 방법을 확인하였다.

출처원 : The CMS Innovation Center: Year-In-Review
Brad Smith, CMS Deputy Administrator and CMMI Director. January 8, 2021. 
https://www.cms.gov/blog/cms-innovation-center-year-review
* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨