최근 병리학 분야에서 AI 기술의 활용도가 확대되면서, 병리학의 학문적 특성을 반영한 건강보험 적용 지침이 마련됐다. 이에 따라 새로운 의료기술의 기존 건강보험 적용 여부와 건강보험 수가 판단 기준 등이 제공돼 의료 현장의 예측 가능성이 커질 것으로 보인다. 

보건복지부(장관‧권덕철)와 건강보험심사평가원(원장‧김선민)는 28일 ‘혁신적 의료기술의 요양급여 여부 평가 가이드라인’을 공개했다. 양 기관은 가이드라인에 제안된 내용을 향후 건강보험 결정 과정에서 활용할 계획이다. 

복지부는 “새로운 의학적 정보를 제공하거나 기존 의료행위 대비 진단 능력이 향상되는 등 환자에게 제공되는 이익과 비용효과성을 입증하는 경우 건강보험에서 추가적인 가치를 인정할 것”이라고 밝혔다.

특히, 각종 의료 분야 내 최종 진단으로 환자의 결과(outcome) 지표에 제한적인 영향을 미치는 점 등 병리학의 특성에 맞춰 일부 기준을 탄력적으로 적용할 것으로 알려졌다. 일례로 치료에 결정적 영향을 미치는 악성 종양 등급의 판정 정확도 향상 등도 신의료기술평가 대상이 될 수 있다. 

‘혁신적 의료기술의 요양급여 여부 평가 가이드라인’은 복지부와 심평원 누리집에서 확인할 수 있다. 

복지부 이중규 보험급여과장은 “인공지능을 활용한 혁신적 의료기술이 건강보험 제도 하에서 어떠한 가치를 제공해야 하는지 제시하는데 의의가 있다”고 전했다. 

심평원 정완순 급여등재실장은 “해당 지침 공개로 인해 병리학 분야에서 현장의 예측 가능성이 제고되길 기대하며, 앞으로도 현장과 소통하며 지속적으로 보완해 나가겠다” 고 밝혔다. 

한편, AI기반 병리학분야 의료기술이란 인체에서 채취한 검체(clinical specimen)의 병리정보를 디지털 기반의 데이터로 변환해 AI 기술을 기반으로 분석하는 의료기기로 해석 및 진단하는 기술을 말한다.