상단여백
HOME 오피니언 연재 Health policy insight
미국 병원산업의 재정적 난제이상수의 health policy insight
의료기기뉴스라인 | 승인 2020.11.10 16:30

[Health Policy Insight 260회]

미국 병원산업의 재정적 난제

▲ 이 상 수
Medtronic North Asia
(Korea and Japan)
대외협력부 전무

2020년 3월 초 Covid-19이 전염병으로 선포된 이후 병원 재정에 대한 끔찍한 영향을 보여주는 기사가 쏟아졌다. 전염병이 미국 병원에 미치는 영향에 대한 정확한 정보는 가장 필요한 곳에 도움을 제공하고 필요한 미래 개혁을 위한 기준(baseline)을 설정하는데 필수적이다. 불행하게도 현재까지 재무보고(financial reporting)에는 일관성이 거의 없다. 극단적으로 미국병원협회(American Hospital Association, AHA)에서 발표한 최근 연구는 2020 3 1일부터 6 30일까지 미국 병원과 의료시스템(health systems) 대한 전염병 비용을 2,026 달러로 추정했다. 이는 한 달에 500억 달러 이상으로 계산되고 2018년 미국의 모든 병원에서 벌어들인 월 매출의 절반 이상이다. 비슷한 맥락에서, 헬스케어 추적 서비스(health care tracking service)에 따르면, 올해 4월과 5월에 미국 거주자 가운데 1 전보다 병원에 입원한 사람이 55% 감소한 것으로 나타났다. 이러한 감소는 무릎관절치환술(99% 감소)과 같은 선택적 수술(elective procedures)에서 특히 높았고 골절수술(38% 감소), 관상동맥 심장질환 치료(75% 감소) 및 당뇨병 케어(67% 감소)에도 높았다. 다른 출처는 덜 심각한 결과를 보여준다. 예를 들어, 경영 컨설팅회사 KaufmanHall은 병원 퇴원이 1년전 보다 2020년 3월에 11% 감소했고 2020년 4월에 21% 감소했다고 보고했다. FAIR Health가 집계한 병원 매출 추정치는 2019년 동월에 비해 2020년 3월 사보험 환자의 매출 변화가 미미한 것으로 나타났다(250 병상 이상 병원의 경우 -5%, 101 ~ 250 병상 시설의 경우 -4%, 100 병상 이하인 시설에서 4% 증가). 그러나 이 연구는 3월에 Covid-19 사례가 전국에서 가장 많았던 북동부 지역의 병원에서 더 큰 감소를 보였다(병상 크기별로 각각 -9%, -5%, -2%). 이러한 대조적인 결과는 부분적으로 샘플링 전략과 기타 방법의 차이에서 비롯되며, 그 중 일부는 병원산업에 대한 더 큰 공적지원을 위해 공공 정책을 흔들기 위해 고안되었을 수 있다.

AHA의 높은 병원손실 추정치는 뉴욕시 병원에서 발표된 Covid-19 사례의 비율을 전국으로 추정한 것이다. 뉴욕시의 경험이 전국을 대표하지 않다는 것은 말할 필요도 없지만, 더 큰 요점은 병원의 현재 재정상태에 대한 신뢰할 수 있는 국가 통계가 존재하지 않는다는 것이다. 국세청 신고서(Internal Revenue Service filings), 메디케어 비용 보고서(Medicare cost reports), 그리고 병원의 재무제표(financial statements)에서 신뢰할 수 있는 2020년 데이터를 이용할 수 있을 때까지 1년 이상이 소요될 것이다. 그 동안 정책입안자들은 공공 지원이 가장 필요한 병원을 결정할 때 오래된 재무지표와 일화적인 정보에 의존해야 한다. 5월 말부터 6월 초까지 주정부가 선택적 수술(elective surgery)과 기타 비응급 시술(non-urgent procedures)에 대해 병원 재개(reopening)를 시작하고 수입이 급증함에 따라 병원의 재정적 안정성에 대한 불확실성이 상당 부분 무관한 것으로 드러났다.

KaufmanHall의 6월 보고서에 따르면, 2020년 5월의 평균 병원 마진은 정부 구제자금(bailout funds)이 회계 처리된 1년 전에 얻은 것과 동일하다. 그러나 3월과 4 월에 개발된 비관적 시나리오와 마찬가지로, 이러한 결과는 일화로 남아있고 지역마다 크게 다르다. 최근 보고서에서 한 가지 주요 차이점은 주정부가 Covid-19 사례에서 "곡선을 평평하게(flatten the curve)"하여 병원이 정상적 수술을 신속하게 재개할 수 있다는 잘못된 가정이다. 그러나, 실제로 7월까지 미국의 새로운 감염 건수는 일상적으로 매일 5만건을 초과했으며 캘리포니아, 애리조나, 텍사스, 미시시피, 그리고 플로리다에서 급증했다. 이 글을 쓰는 시점에서 바이러스로 인한 병원 입원은 4월과 5월에 경험한 비율보다 낮지만 여전히 증가하고 있으며 일부 주(州)와 지방 자치단체는 병원재개를 일시 중지하거나 비응급 입원(nonemergency admissions) 제한을 다시 부과하고 있다. 그리고 지금은 여전히 첫번째 파도(first wave)이다. 질병이 어떻게 진행될지 또는 2020 년 말까지 병원 재정에 어떤 영향을 미칠지 아무도 모른다. 일부 전문가들은 매년 인플루엔자 확산으로 인해 Covid-19 바이러스의 두 번째 파도가 복잡해지는 '쌍둥이 전염병(twindemic)'을 예측하고 있다.

미국 의회는코로나 바이러스 원조, 구호 경제보안법(Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security Act, CARES)” 통해 병원산업에서 Covid-19 관련 손실을 막기 위해 강력한 조치를 취했다. 6월 1일까지 보건성(Department of Health and Human Services, HHS)은 의료공급자에게 지정된 1,750억 달러의 64%를 할당했다. 이 합계 금액 가운데 가장 큰 몫(500억 달러)은 2019년 순 환자 수익(net patient revenues)을 기준으로 병원에 분배되었고, 농촌지역 (100억 달러), 안전망 기관(safety-net status facilities) (100억 달러) 뿐만 아니라, Covid-19 환자 수(2천만 달러), 메디케이드 환자 수(150억 달러)에 따라 더 적은 금액이 할당되었다. 보건성은 Covid-19 치료에 대한 메디케어 지불보상(Medicare payments) 20% 늘리고, 규제 요건을 완화하고, 원격의료 서비스(telehealth services) 보험급여를 광범위하게 확대하여 병원산업을 돕기 위한 가지 행정조치를 취했다. 이러한 노력의 성공 여부를 판단하기에는 너무 이르지만, 순환자 수익이 높은 병원에 대량의 자금을 할당하기로 결정은 우려를 불러일으킨다.

Henry J. Kaiser Family Foundation(KFF)의 분석에 따르면, 연방지원을 가장 많이 받은 의료기관은 고임금의 사보험 환자가 많으며, 전염병 발생 전 영업마진이 높을수록 영리병원일 가능성이 더 높고 수련병원(teaching hospitals)일 가능성이 더 낮다. KFF는 사보험 수입이 가장 높은 비중을 차지하는 병원이 병상 당 CARES 구제기금으로 평균 44,321달러를 받았지만, 가장 낮은 비중을 차지하는 병원은 20,710달러에 불과한 것으로 나타났다. 즉, 정책은 빈곤한 의료기관보다 부유한 의료기관을 선호했다. 이러한 차이는 불평등 뿐만 아니라 지속적인 합병(consolidation) 촉진할 가능성이 있기 때문에 문제가 된다. 경제학자들은 병원 집중화(hospital concentration) 증가에 대해 오랫동안 우려해 왔다. Health Care Cost Institute의 2019년 연구에 따르면, 법무부 기준에 따라 고도로 집중화된 병원시장이 있는 대도시 비율이 2012 67%에서 2016 72% 증가했다. 동일한 데이터소스를 이용하여 연구자들은 지역 경쟁자가 없는 병원이 청구하는 입원환자 가격이 경쟁병원이 4개 이상인 지역보다 12% 더 높다는 것을 밝혀냈다. 합병과 더 높은 가격이 더 나은 병원 케어로 이어진다면 좋은 일이겠으나, 그렇게 된다는 근거는 거의 없고 그 반대의 근거도 있다. Lown Institute의 새로운 병원 순위에 따르면, 미국에서 가장 크고 명망있는 의료기관 중 일부가 포괄성(inclusivity, 유색 인종 뿐만 아니라 저소득과 교육수준이 낮은 환자를 치료하는 정도로 정의됨), 저가치 케어 제공, 지역사회 혜택과 같은 지표에서 성과가 열악한 것으로 나타났다. 병원산업의 경쟁력이 떨어지면서, 병원은 개인 의사진료(private physician practices)를 구매하여 수직적으로 확장되었다. 의사진료의 병원 소유 비율은 2012 14%에서 2018 31% 증가했다. 연구에 따르면, 병원시장의 수직적 통합(vertical integration) 입원환자 외래환자 서비스의 가격 상승과 관련이 있다. 현재의 재정 위기는 더 집중되는 추세를 악화시킬 가능성이 있다. 전염병은 병원 별로 고르지 않은 영향을 미치며, 재정적으로 탄탄한 의료기관은 주로 농촌, 저소득 및 소수집단 인구를 다루는 의료기관보다 더 나은 성과를 거두고 있다. 연방 구제금융 기금의 할당은 병원의 재정 자원의 근본적인 불평등을 증가시켰다. 연방 자금제공 접근방식에 근본적인 변화가 없다면, 가장 부유한 의료기관이 더 작고 취약한 의료기관을 희생시키고 더 크고 강력하게 성장하게 되고, 더 높은 가격과 케어 접근성이 감소되도록 환자를 취약하게 만들어 산업(수평 및 수직 모두)의 전염병 후 극적인 통합이 예측된다.

연방 정책은 준비와 경쟁을 촉진해야 (Federal Policy Should Promote Preparedness And Competition)

최근 Covid-19 사례의 불길한 증가와 가을에 두번째 급증이 예상됨에 따라 병원에 대한 연방지원이 더 필요할 수 있다. 그렇다면 정책입안자들은 매출보다는 필요에 따른 자금지원에 우선순위를 두는 것이 중요하게 된다. 구호 기금의 보다 적절한 대상은 연방 지원을 병원에 다시 집중시키기 위해 절실히 필요한 프로세스의 첫 번째 단계이다. 위기는 연방 정책입안자들이 보다 비용 효율적인 병원시스템을 위한 기반 구축을 할 수 있는 독특한 기회를 제공한다.

차후 급증을 위한 계획수립(Planning For The Next Wave)

확실히 전염병 동안 배운 가장 중요한 정책 교훈은 연방의 감독이 부족하고 불충분한 주(州) 공중보건 기관이 부족한 자원과 장비를 놓고 경쟁해야 할 때, 사회 전체가 엄청난 부담을 안게 된다는 것이다. 이러한 음울한 경험을 반복하지 않으려면, 즉시 계획수립을 시작해야 한다. 재정 지원 뿐만 아니라, 병원은 검사키트와 개인보호장비(personal protective equipment, PPE)에 대한 신뢰할 수 있는 공급망 뿐만 아니라 환자와 직원의 안전을 보호하기 위한 보다 효과적인 프로토콜이 필요하다. 바이러스 전파는 전국적인 피해를 일으키기 때문에, 급증 인력(surge personnel)과 장비에 대한 사전준비가 필수적이다. 연방차원에서 질병통제센터(Centers for Disease and Prevention)는 전염병 계획수립을 위한 주요기관으로서 전통적인 상황을 재개해야 한다. 또한 전염병 이후 병원시스템에서 형평성과 효율성에 대한 높은 기준을 달성하기 위한 활공경로(glide path)를 보장하기 위해 의회와 행정부가 취할 수 있는 단기 단계를 확인할 때이다. 단순히 병원에 더 많은 구제자금을 제공하는 것만으로는 충분하지 않다. 이러한 단계는 병원서비스에 대한 수요와 공급 모두에 영향을 미치는 이슈를 해결해야 한다.

병원시장에서 집중화 감소시키기(Reducing Concentration In Hospital Markets)

공급측면에서 대규모 병원과 의료기관의 시장지배력이 더 집중되지 않도록 보호조치가 필요하다. 정책입안자들은 병원 합병과 인수에 대해 정부 지원을 받는 의료기관에서 1년 일시중지(moratorium)에 관한 4개 대규모 비지니스 그룹(American Benefits Council, ERISA Industry Committee, National Alliance of Healthcare Purchaser Coalition 및 Pacific Business Group on Health)의 권고를 진지하게 고려해야 한다. 이러한 일시중지는 의원들에게 산업 집중을 줄이기 위한 포괄적인 계획을 준비할 시간을 제공한다. 이 계획의 일환으로, 의원들은 연방통상위원회(Federal Trade Commission)의 감시 범위를 지역 독점 및 의사진료 인수를 포함하여 확대하는 것을 고려해야 한다. 보다 경쟁력 있는 의료기관을 만들기 위한 계획은 반독점 이슈를 넘어 대규모 비영리 병원이 수십억 달러의 과세로부터 보호할 수 있도록 허용하는 법률과 개인 의사진료(private physician practices)의 병원 구매를 장려하는 340B 의약품 가격책정 프로그램과 같은 병원 통합에 기여한 다른 연방정책의 변경을 포함해야 한다. 연방정책 변경은 또한 소비자와 보험자를 혼란스럽게 하는 불투명한 병원 가격책정 관행을 해결해야 한다. 작년에 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 병원이 모든 서비스와 모든 보험자에 대해 청구한 가격을 게시하도록 요구하는병원 가격 투명성(Hospital Price Transparency)” 최종규칙을 마련했다. 미국병원협회의 법적 도전으로부터 살아남은 이 규정은 2021년에 발효될 예정이다. 이 규칙은 의료공급자로부터 보험자에게 시장지배력을 크게 전환시켜 일반적으로 제공되는 서비스에 대해 좀더 경쟁력 있는 가격으로 이어질 수 있게 한다. 가격을 보다 투명하게 하여 반독점 집행을 위한 강력한 새로운 도구를 제공할 수 있다.

저가치 케어 사용을 최소화하면서 수요 증가시키기(Increasing Demand While Minimizing Use of Low-Value Care)

몇 가지 단기 정책은 병원 관련 서비스에 대한 일반적인 수요증가를 일으킬 수 있다. 많은 주에서 지불가능케어법(Affordable Care Act, ACA) 교환(exchange)에 따라 특별 등록 기간을 개설했지만, 지금까지 연방 건강보험 교환(Health Insurance Exchange)에서는 발생하지 않았다. 연방 교환을 개설하는 것 뿐만 아니라, 보조금을 받는 ACA 시장 보험료(Marketplace premium)에 대한 소득한도(income limits)를 높이고 COBRA 보장(coverage)을 보조하는 것은 최근 실업자의 대한 접근성을 높이는데 도움이 된다. 또 다른 정책 옵션은 의료부채(medical debt)에 대한 더 많은 공제를 허용하도록 연방 세금코드를 수정하는 것이다(또는 부채를 환매하기 위해 세금공제 제공). 의료부채가 사람들이 필요한 케어를 받기를 미루는 주된 이유 중 하나라는 점을 감안할 때, 이러한 변화는 수요를 자극하는 특히 효과적인 방법이다. 그러나 그 자체로는 이러한 제안 중 어느 것도 비용 효율적인 케어를 촉진하거나 저가치 서비스 이용을 최소화하는데 도움이 되지 않는다. 전염병 이전에는 평균적인 병원은 선택적 시술을 통해 입원환자 수입의 약 30%를 받았으며 많은 병원은 외래서비스를 통해 50% 이상의 수입을 거둔 것으로 추정된다. 선택적 및 외래환자 서비스 모두 수익센터(profit centers)의 경향이 있기 때문에, 병원은 이러한 서비스의 양을 극대화하여 전염병 관련 손실을 회수하는 강력한 인센티브를 가지고 있다. 선택적 외래서비스의 급속한 확대는 실제로 저가치 서비스 제공을 증가시킬 있다. 전문가들은 미국의 저가치 서비스 비용이 연간 3,000 달러를 초과한다고 추정한다. 이 비용은 환자의 기대(예를 들어, "내 아이의 콧물에 실제로 항생제가 필요하지 않을까?")와 의사의 행동(예를 들어, "내가 제공하지 않으면 다른 의사가 할 것")에서 발생한다. 고가치 케어 제공을 장려하고 저가치 및 불필요한 케어 제공을 억제하는 정책이 시급하다. 미국내과학회(American Board of Internal Medicine)에서 개발한 “Choosing Wisely” 캠페인과 같은 교육적 노력은 2가지 측면에서 장기적인 효과를 약속한다. 그러나, 보험자가 시작한 정책은 보다 즉각적인 재정적 결과를 얻을 수 있다. 이러한 노력에는 책임케어조직(accountable care organizations, ACOs), 성과기반지불(pay-for-performance) 추진계획 및 가치기반 보험설계(value-based insurance design)와 같은 새로운 지불보상 모델의 확대를 포함한다.

시사점

- 전염병으로 인해 재정위기에 대처할 준비가 되어 있지 않은 의료기관이 드러났음
- 시스템을 수정하여 높은 비용, 높은 가격, 저가치 서비스의 남용을 포함하는 병원의 시장지배력의 부정적 효과를 완화하는 정책 솔루션을 설계해야 함

출처원 : The Hospital Industry Is In A Financial Mess: We Have A Unique Opportunity To Fix It
Bruce Stuart. Health Affairs Blog. August 27, 2020.
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20200825.24660/full/
* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

의료기기뉴스라인  webmaster@kmdia.or.kr

<저작권자 © 의료기기뉴스라인, 무단 전재 및 재배포 금지>

의료기기뉴스라인의 다른기사 보기
icon인기기사
기사 댓글 0
전체보기
첫번째 댓글을 남겨주세요.
신문사소개기사제보광고문의불편신고개인정보취급방침청소년보호정책이메일무단수집거부
(사)한국의료기기산업협회  |  등록번호 : 서울, 아 03214  |  등록연월일 : 2014.6.26
제호 : 의료기기뉴스라인  |  발행인 : 이경국  |  편집인 : 최정택  |   대표전화 : 070-7725-9055  |  청소년보호책임자 : 김지선
주소 : (06173) 서울특별시 강남구 테헤란로 103길 6 한진빌딩 1층, 3층
Copyright © 2020 의료기기뉴스라인. All rights reserved.
Back to Top