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미국, "케어 향상을 위한 묶음식 지불보상(Bundled Payments for Care Improvement, BPCI)" 엇갈린 6년차 결과 도출이상수의 health policy insight
의료기기뉴스라인 | 승인 2020.10.12 09:59

[Health Policy Insight 256회] 

미국, "케어 향상을 위한 묶음식 지불보상(Bundled Payments for Care Improvement, BPCI)" 엇갈린 6년차 결과 도출

▲ 이 상 수
Medtronic North Asia
(Korea and Japan)
대외협력부 전무

"케어 향상을 위한 묶음식 지불보상(Bundled Payments for Care Improvement, BPCI)” 추진계획은 입원환자 입원과 관련된 케어 에피소드(episode of care) 동안 메디케어 보험급여 항목과 서비스를 제공하는 모든 의료공급자에 대한 지불보상을 연결하여 케어의 질을 유지하거나 개선하면서 메디케어 지출을 줄일 수 있는지 여부를 시험하기 위해 고안되었다. 미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)은 CMS 혁신센터(Center for Medicare & Medicaid Innovation, CMMI)를 통해 사회 보장법(Social Security Act) 1115A 조항의 권한에 따라 2013년 BPCI 추진계획의 위험 감수 단계(risk-bearing phase)를 시작했다. 병원, 의사그룹 진료(physician group practices, PGPs), 급성기 후 케어(post-acute care, PAC) 의료공급자 또는 의료기관을 소집하는 기타 단체일 수 있는 BPCI 대상자(awardees)는 전체 메디케어 에피소드 지불보상에 대한 책임을 지기 위해 CMS와 자발적인 계약을 체결했다. 이러한 계약은 또한 3개의 지불보상 모델, 48개의 임상 에피소드(clinical episodes), 3 개의 에피소드 기간(episode lengths) 및 3개의 위험트랙(risk tracks) 가운데 참가자의 선택을 지정했다. 대상자들은 케어 재설계 개입(care redesign interventions)을 명시하고 이용가능한 메디케어 지불보상 정책 면제(waivers), 수혜자 참여 인센티브 또는 특정 사기 및 남용 법률 면제에 따라 보호될 수 있는 재정적 계약을 사용할지 여부를 명시한 BPCI 시행 프로토콜(implementation protocols)을 제출했다. 대상자들이 몇 가지 주요 설계 옵션 가운데 선택할 수 있도록 하여 헬스케어 시장, 의료공급자 및 케어 에피소드 전반에 걸친 변동성을 암시적으로 인식한다. 이에 따른 대응과 영향의 다양성은 CMMI에 질을 유지하거나 개선하면서 지불보상 감소를 달성하는데 가장 큰 가능성을 보여주는 접근방식에 대한 정보를 제공한다. 

6월 19일 CMMI는 BPCI 추진계획의 6년차 평가보고서(모델 2-4)를 발표했다. 추진계획 5년을 모두 분석한 보고서는 BPCI가 케어의 질을 유지하면서 에피소드 지불보상(episode payment reductions)을 줄였다고 결론내렸다. 그러나, 이러한 감소는 참여자 조정 지불보상(participant reconciliation payments)을 고려한 후 전체 메디케어 절감액으로 나타나지 않았다. 2013년 CMMI는 BPCI 추진계획을 시행했다. 참여자는 4가지 모델(model) 중 1개에 참여할 수 있으며 48개의 임상 에피소드(clinical episodes)에 참여할 수 있다.

- 2016년에 종료된 모델1은 에피소드를 급성기 케어 병원(acute care hospitals)에 입원한 환자로 정의하고 ‘입원환자 전향적 지불보상 시스템(Inpatient Prospective Payment System, IPPS)’에 따라 참여자에게 할인요금(discounted rates)을 지불했다.

- 모델2는 입원환자 입원, 급성기 후 케어(post-acute care, PAC), 그리고 병원 퇴원 후 30, 60, 또는 90일(참여자 선택 기준에 따름)에 대한 모든 관련 서비스로 정의되었으며, 실제 지출이 목표가격(target price) 대비 조정될 때 후향적으로 지불보상이 이루어진다.

- 모델3 에피소드는 급성 입원환자 입원 후 PAC 입원으로 정의되었다(입원은 포함되지 않음). 모델3은 후향적 조정 지불보상 방법을 사용했다.

- 모델4는 입원환자 입원에 대해 단일한 전향적 지불보상을 제공했지만 참여는 거의 없었다.

BPCI는 기준(benchmark) 또는 목표가격의 2~3%를 절감하도록 설계되었다. 모델 2, 3, 4는 2018년 9월 30일에 종료되었다. 모델2는 추진계획의 첫 4년간 모델 2~4에서 시작된 에피소드의 거의 90%를 차지했기 때문에 본 보고서는 모델2의 재무결과(financial results)를 강조했다. CMMI는 병원과 의사그룹진료(physician group practices, PGPs)가 21개의 공통된 임상 에피소드를 조사하여 수행한 방식을 비교하고 모델2에 따라 메디케어 지출에 대한 총영향을 조사했다:

- 병원 추진 에피소드(hospital-initiated episodes): 메디케어 지불보상은 병원에서 시작된 에피소드 당 3.3%($891) 감소했다. 몇 가지 요인이 지출감소에 기여했지만, PAC 이용률이 낮은 것이 주요동인(primary driver)이었다. 일반적으로 질 측정은 변화되지 않았다.

- PGP 추진 에피소드(PGP-initiated episodes): PGP 추진 에피소드 당 메디케어 지불보상은 4.1%($1,095) 감소했다. 이는 전문요양시설(skilled nursing facility, SNF), 입원환자 재활시설(inpatient rehabilitation facility, IRF) 및 PAC 지불보상 및 SNF 일수가 감소했기 때문이다.

- 총 메디케어 지불보상 결과(total Medicare payment results): 2017년 3 분기까지 조정 지불보상 후, 모델2는 메디케어e에 총 1 억 9,700 만 달러의 손실을 가져왔다. 이러한 총 순손실(net loss)은 메디케어에 대한 에피소드 당 $199 손실에 해당한다. 미국 보험청은 추진계획 과정에서 일부 에피소드에 대한 하방위험(downside risk)을 제거했으며 참가자가 목표가격을 초과하는 지불보상에 대해 메디케어에 상환하도록 요구하지 않았다. 미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)이 하방위험을 제거하지 않았다면, 모델2는 메디케어 순절감액(net savings)이 1억 5,200만 달러에 달했을 것이다.

2017년 3분기까지 조정 지불보상 후, 모델3은 전체적으로 약 1억 달러의 메디케어 지출 증가를 가져왔다. CMS가 하방위험을 제거하지 않았다면 손실은 6,200만 달러로 더 적었을 것이다.

본 보고서는 BPCI 추진계획의 4년차까지 서비스 양에 따른 상위 10개 모델2 병원 및 PGP 임상 에피소드에 대한 주요결과에 대한 메디케어 청구 기반 영향 추정치에 대한 업데이트를 제공한다. 전반적으로, 본 결과는 추진계획이 케어의 질을 유지하면서 의료기관 PAC 이용 및 지불보상 감소로 인해 발생한 에피소드 지불보상을 감소시킨 이전 보고서와 일치한다. 본 보고서에는 메디케어 프로그램에 대한 순절감액 추정치에 대한 업데이트된 분석도 포함되어 있다. BPCI가 에피소드 지불보상을 줄였지만, 이러한 감소는 참가자들에 대한 조정 지불보상을 고려한 후 메디케어에 대한 전체적인 비용절감으로 전환되지 않았으며, 이러한 결과는 이전 보고서와 일치한다. 최종 평가보고서에는 모델 2, 3 및 4에 대한 영향 추정치와 추진계획의 전체 5년 동안 메디케어 프로그램에 대한 예상 절감액이 포함된다. BPCI 모델2는 2013년 10월(2013년 4분기)부터 2017년 9월(2017년 3분기)까지 추진계획의 첫 4년간 모델 2, 3, 4에서 시작된 100만개 이상의 에피소드 가운데 거의 90%를 차지했다. 가장 많은 양의 상위 10개 임상 에피소드는 BPCI의 첫 4년간 모델2 병원에서 추진한 모든 에피소드의 78%와 모델2 PGPs에서 추진한 모든 에피소드의 74%를 나타낸다. 참가자들은 장기간에 걸쳐 BPCI에 가입할 수 있고 사전통지(prior notice)를 통해 언제든지 참여를 중단할 수 있었기 때문에 본 보고서 결과는 병원과 PGP 참여자의 평균 8분기 참여를 나타낸다. 2017년 9 월 현재, 참여한 병원의 약 29%와 PGP의 30%가 추진계획에서 완전히 탈퇴했다. 그림 ES-1은 추진계획의 첫 4년간 병원과 PGP 참여자에 대한 주요 영향 추정치를 보여준다. 전반적으로 연구 결과는 추진계획이 케어의 질을 유지하면서 의료기관 PAC 이용과 지불보상 감소로 인해 발생한 에피소드 지불보상을 줄인 이전의 보고서와 일치한다. 그러나 메디케어는 이 모델에서 계속 순재정손실(net financial losses)을 보였다.

새로운 분석에 따르면, 모델2 병원과 모델2 PGPs에 의해 추진된 에피소드 간에 그리고 수술 및 내과적 임상 에피소드 간에 결과에 차이가 있음을 보여준다. 총 지불보상의 상대적 감소는 모델2 병원 추진 에피소드와 모델2 PGP 추진 에피소드 모두에 대한 내과적 에피소드보다 수술 에피소드에 대해 더 컸다. 이것은 부분적으로 내과적 에피소드보다 수술 에피소드에 대해 더 큰 의료기관 PAC 지불보상의 상대적 감소 때문이었다. 또한, 수술 에피소드에 대한 재택의료 기관(home health agency, HHA) 지불보상은 모델2 PGP 에피소드의 경우 감소했지만 모델2 병원 에피소드의 경우 변경되지 않았으며, 내과적 에피소드에 대한 HHA 지불보상은 모델2 병원 에피소드의 경우 증가했으며 모델2 PGP 에피소드의 경우 변경되지 않았다. 재입원, 응급실 이용 및 사망률로 측정한 케어의 질에 대한 BPCI 영향과 관련하여 모델2 병원 추진 에피소드에는 변화가 없었으며 모델2 PGP 추진 에피소드에 대한 몇 가지 징후가 있었으나 방향이 일관되지 않았다. 이러한 결과는 의료공급자가 케어 에피소드에 대해 재정적으로 책임을 지는 것이 케어의 질을 손상시키지 않으면 서 지불보상을 성공적으로 줄일 수 있음을 시사한다. 그러나 BPCI에서는 에피소드 당 지불보상이 감소했지만, 참여자에 대한 조정 지불보상이 총 지불보상 감소보다 컸기 때문에 메디케어 순지출이 증가했다. 본 보고서에서 2017년 9월까지 모델2에서의 메디케어 순손실은 5년차 평가 및 모니터링 연례보고서에서 2016년 12월까지 추정된 순손실에 비해 약간 적었다. 그러나, 모델3에서 순손실은 2017년 9월까지 더 컸다. 최종 BPCI 보고서는 모델 2, 3 및 4 에피소드에 대한 업데이트된 영향 추정치와 BPCI 추진계획 종료까지의 메디케어 절감 추정치가 포함될 예정이다.

시사점

- 전체 메디케어 프로그램 비용을 절감하지 않고 메디케어 지불보상을 줄였음을 나타내는 이전 BPCI 평가보고서와 일치함

- 지불보상 감소는 주로 PAC 이용률 변화로 인한 것이며, 케어가 의료기관 환경에서 재택의료로 옮겨 가고 있음

*본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

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