● [Health Policy Insight 251회]

미국의 처방의약품 넷플릭스 구독모델
(Netflix subscription model)

2019년 6월, 루이지애나州는 길리어드 사이언시스(Gilead Sciences)의 자회사인 Asegua Therapeutics社와 계약을 맺고 2019~2024년 동안 메디케이드 프로그램과 교도소에서 환자를 치료하는데 필요한 만큼 새로운 C형 간염 치료제를 공급하는 일시불(lump sum) 계약에 대해 지불했다. 성공하게 되면, 이러한 “구독(subscription)” 지불보상 약정은 루이지애나州의 총 연간 지출액을 제한하면서, 루이지애나州가 매년 치료할 수 있는 환자수를 크게 넓히게 된다. 이 거래의 정확한 금액은 알려지지 않았지만, 루이지애나州는 향후 5년간 매년 3,500만 달러를 넘지 않는 것으로 확인했는데, 이러한 거래가 없는 경우 지불해야 하는 가격에서 모든 C형 간염 환자를 치료하기 위해 지불해야 하는 비용 보다 훨씬 낮다. 한편 길리어드 사이언시스는 루이지애나州에서 시장점유율과 매출을 늘릴 것이다. 불과 한 달 후, 워싱턴州는 유사한 구독 지불보상 방식을 이용하여 애브비(AbbVie)를 C형 간염 치료제의 단독 공급자로 선정했다.

이러한 새로운 계약은 보험자와 제약회사 모두에게 큰 관심을 불러 일으켰다. 그러나 구독모델(subscription model)은 처방의약품 지출을 낮추고 현재 미국 헬스케어 시스템에서 환자 접근성을 향상시키기 위해 학계와 정책입안자 모두가 제안하고 있는 묘책(silver bullet)이 아닐 수 있다.

구독모델이 "의약품의 넷플릭스(Netflix for drugs)"라는 소문과 흥미를 끌고 있지만, 복용량 또는 단위당 가격(per-dose or per unit price)에 대해 보험자와 제약회사 간의 전통적인 가격협상에 대한 구독모델을 뒷받침하는 이론적인 사례를 제시하기는 어렵다. 보험자, 제약회사 또는 둘 모두의 위험 회피(risk aversion)는 하나의 근거일 수 있다. 구독모델에 따른 고정 지불보상(fixed payments)은 양 당사자의 위험을 줄이는 완전한 확실성을 제공한다: 제약회사는 매출의 협상된 수준을 확보하는 반면, 보험자는 지출의 상한선을 제한할 수 있다. 이용 불확실성이 큰 경우, 예를 들어, 발생할 수도 안 할 수도 있는 심각한 급성 전염병이 있거나 잠재적 환자집단의 규모가 불확실한 경우에 이는 매력적일 수 있다. 이용의 불확실성이 없고 양 당사자가 의약품의 사용량을 정확히 알고 있는 경우, 홍보 또는 마케팅과 같은 구독모델을 선호할 수 있는 다른 요소가 없다면, 전통적 가격협상 대비 구독모델 하에서 전체 지불보상 또는 치료 당 평균 가격에 차이를 본다면 놀라운 일일 것이다. 루이지애나州에서 C형 간염 치료의 경우, 불확실성이 거의 없는 것으로 보였으며, 치료할 환자 수에 대해 루이지애나州는 명확해 보였다. 그러나 이것이 사실이라면 왜 루이지애나州와 워싱턴州가 구독모델을 추구했을까?

그들의 근거는 이들 州가 메디케이드 하에서 의약품 가격협상 방법에 대한 제한을 우회하는 것과 더 관련이 있는 것으로 보인다. 메디케이드 프로그램은 ‘메디케이드 의약품 환불 프로그램(Medicaid Drug Rebate Program)’에 참여할 때 US FDA가 승인한 참여 제약회사의 모든 의약품을 보험급여 해야 하기 때문에 동일 치료제 분류(therapeutic class)에서 처방의약품의 일부를 선택적으로 계약할 수 없다. 루이지애나州와 워싱턴州는 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services)으로부터 구독모델을 이용하여 1개 제품에 대해 단일 제약회사와 계약을 체결하는 승인을 받았다. 그 결과, (민간보험사 이미 가지고 있는 레버리지와 비슷하게) 州정부는 제약회사와의 협상에 있어 더 많은 레버리지(leverage)를 갖게 되었고 루이지애나州의 메디케이드 프로그램에 의해 얻어진 낮은 단가(unit price)를 설명한다.

구독 지불보상 방식이 참신한 것처럼 메디케이드에 존재하는 가격협상에 대한 제약이 없는 경우, 구독모델이 전통적인 처방당 지불보상(payment-per-prescription) 접근방식에 비해 처방의약품 비용을 낮출 수 있다는 근거는 없다. 가격협상 제약조건이 아니었다면 루이지애나州는 구독모델을 이용하지 않고 단일 제약회사와 계약함으로써 대부분의 가격 이득을 달성했을 수 있다. 즉, 州정부가 제한된 수의 제약회사와 계약할 수 있는 경우, 구독모델을 이용하지 않고도 인구 수 때문에 구매력을 활용하여 유사하게 낮은 단가를 협상할 수 있었다. 구독모델은 이용 불확실성이 큰 시나리오에서 전통적인 가격협상에 비해 장점이 있지만 미국의 메디케이드 및 C형 간염 치료제 이외의 구독모델이 없다는 사실은 구독모델이 묘책보다는 틈새 정책도구(niche policy tool)일 가능성이 높다는 것을 보여준다.

출처원: Why States’‘Netflix Model’ Prescription Drug Arrangements Are No Silver Bullet
Liu H, Mulcahy A. Health Affairs Blog. July 1, 2020. 
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* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨