이상수의 health policy insight

● [Health Policy Insight 250회] 

획기적 치료제의 자금지원 방법 체계적 문헌고찰

▲ 이 상 수
Medtronic North Asia
(Korea and Japan)
대외협력부 전무

21세기 과학 발전은 수많은 질병에 대한 이해와 빠른 혁신 속도로 이어졌다; 과거에는 치료할 수 없었던 질환과 질병을 치료하기 위한 혁신적인 획기적 치료법(innovative breakthrough therapies)이 등장했다. 유럽에서는 혁신적 치료법 가운데 체세포 치료법(somatic cell therapies), 유전자 치료법(gene therapies) 및 조직공학 제품(tissue-engineered products)을 포함하여 선진치료법 의료제품(Advanced Therapy Medicinal Products, ATMPs)이라고 불리는 일종의 바이오의약품(biopharmaceuticals)이 있다. 이러한 분류(class)는 개발에 매우 유망한 치료법을 포함하거나 종양학, 심장학, 신경학 및 기타 분야를 포함한 다양한 치료영역의 질환 치료를 위해 이미 승인되었다. 이러한 유망한 치료법은 높은 가격과 관련이 있다. 혁신적인 고가의 치료법에 대한 지불보상은 전세계적으로 보험자에게 주요 도전과제이며 이러한 치료법의 채택을 저해한다. 정부가 좀 더 고가의 치료법에 자금을 지원해야 한다는 압박이 증가되고 있지만, 기존의 전통적인 자금지원과 가격책정 모델은 헬스케어 시스템의 지속가능성을 보장하기에 불충분하다. 보험자와 정책입안자들은 혁신에 대한 환자 접근성 보장과 재정적 지속가능성 유지 간의 균형을 만들기 위한 지침이 필요하다. 많은 연구에서 높은 초기 비용(upfront cost)을 완화하기 위해 고비용 치료법을 위한 새로운 자금조달 모델(financing models)을 제안했다.

자금조달 모델의 확인, 정의 분류(Identification, definition and classification of funding models)

1. 재무적 합의(Financial agreements)

보험자와 제조업체 간의 재무적 합의는 새로운 치료법의 건강결과(health outcomes)와 무관하게 재무적 측면에만 근거한다(표1). 확인된 재무적 합의는 다음과 같은 그룹으로 나뉜다:

묶음 지불보상, 케어 에피소드(bundle payment, episode of care): 케어 에피소드(episode of care, EOC)는 정의된 의학적 질환 동안 환자가 필요로 하는 전체 케어에 대한 단일 지불보상(single payment)이다. 시작과 종료 날짜를 정의하는 이벤트(event)가 특징이다. 묶음 지불보상은 특정 치료 또는 시술과 관련된 모든 헬스케어 서비스를 포함하는 통합된 단일 지불보상(integrated single payment)이다. 사전에 정해진 질 측정항목(quality metrics)을 통해 모니터링되는 케어 질을 유지하면서 의약품 지출을 통제하도록 의료공급자에게 인센티브를 제공하는 것을 목표로 한다. 또한 통합된 의료기관의 원칙이며, 의료공급자는 해당 질환의 환자에게 포괄적인 케어를 제공하기 위해 연합조직(joint organization)을 만든다. 미국에서는 통합시스템은 오바마케어(Obamacare, Patient Protection and Affordable Care Act)에 의해 추진되었고 책임케어조직(Accountable Care Organizations, ACO)이라고 한다. 암 케어의 경우, ACO의 새로운 모델인 ‘종양 케어 모델(Oncology Care Model, OCM)’이 미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)에서 개발되었다. 종양 케어의 개별 에피소드에 대한 행위별 수가제 지불보상 뿐만 아니라, 이 모델에는 2가지 추가 지불보상이 포함된다: 개별 화학요법 에피소드에 대한 가입자별 월별 비용(per-beneficiary per-month(PBPM) 및 성과기반 지불보상(performance-based payment). 성과기반 지불보상은 만족스러운 질 측정치 및 화학요법 에피소드 당 지출이 사전에 정해진 목표치에 못 미치는지 여부에 좌우된다.

환불(rebates): 거래 이후 제조업체가 보험자에게 환불(refund)하는 지불보상이 발생한다. 이러한 상업적 합의는 일반적으로 기밀로 유지되며 여러 국가에서 점점 인기를 얻고 있다. 증분비용효과비(incremental cost-effectiveness ratio, ICER) 또는 보험자에 의해 주관적으로 정의된 지불가능성(affordability) 또는 지불의지(willingness-to-pay)를 뒷받침하는 객관적인 경제적 근거없이 단순히 협상 결과로 인해 이루어진다.

할인(discounts): 의약품 정가(list price)에 영향을 미치지 않으면서 특정 조건 하에서 보험자에게 일반적으로 기밀로 부여되는 가격 인하

가격 상한/판매량 상한(price cap/volume cap): 가격 상한 및 판매량 상한은 의약품 가격과 제조업체 매출을 통제하고 제한하는데 사용되는 방법이다. 환자 수준에서, 각각 연간 가격 또는 보험급여되는 연간 치료 건수를 제한하는 것을 목표로 한다. 추가적 치료가 필요한 경우, 제조업체에서 무료로 제공해야 한다. 인구 수준에서, 이러한 전략은 제조업체가 판매할 수 있는 연간 지출 또는 판매량을 제한하는 것을 목표로 한다. 제조업체는 상한을 초과한 경우 합의에 따라 전체 소매가격(retail price), 전체 공장 출하가격(ex-factory price) 또는 가격의 일부를 상환해야 할 수도 있다.  일부 연구는 제약회사의 독점력에 맞서기 위해 가격 상한에 대한 이론적 토대를 제공하는 모델을 제안하였다. 경미한 가격 규제(20% 감소)는 혁신에 대한 인센티브를 억압하지 않으면서 환자 건강을 개선하는 "황금길(golden path)"로 간주되었다.

가격-판매량 합의(price-volume agreements): 판매량을 기준으로 의약품 가격이 할인되는 계약(예를 들어, 모든 10,000 바이알을 판매한 후 다음 바이알 가격이 20% 감소됨). 또는 총 판매량에 따라 사전에 정해진 계획에 따라 판매된 모든 바이알에 대해 가격이 할인된다.

원가 기반 가격(cost-plus price): 이 모델은 일반적으로 높은 비용으로 인해 비용 효과적이지 않은 희귀의약품에 대해 제안되었다. 가격은 개발 및 생산 비용을 기준으로 설정된다; 고정 및 사전에 결정된 금액과 동일한 총 수익을 창출한다. "수익률(rate of return)" 방법은 희귀의약품에 대해 “정당하고 합리적인 가격”을 결정하는데 도움이 된다.

의약품 저당, 헬스케어 대출/신용(drug mortgages, healthcare loans/credits): 의약품 저당은 수년에 걸쳐 치료비를 분산시킨다. 마찬가지로 신용 및 헬스케어 대출(healthcare loans, HCL)도 동일한 목표를 갖는다. 보험자 또는 환자에게 할당될 수 있고 재정 유동성 한계(financial liquidity limitation)를 극복하여 지불가능성을 증가시키지만 높은 비용을 낮추지는 않는다.

3가지 하위 범주로 나뉜 자금기반 지불보상: 공동 자금, 국가 사일로 자금, 특별 국제 기금조성(Fund-based payment divided into three subcategories: pooled funding, national silo funds, and special international fundraising):

- 재보험 위험 (reinsurance risk pool): 다수 보험자의 재보험 위험 풀을 통한 공동 자금조달(pooled funding)은 개별 환자에 대한 높은 치료비를 확보하는 방법이다. 이러한 보험은 공공 및 사보험자 간의 협력을 통해 해당 기간내에 상품 비용을 회복하는 것을 목표로 하는 공공-민간 파트너십(public-private partnerships)에 적용된다. 연구자들은 3Rs 방법을 제안했다: 1) 위험조정(risk adjustment) – 높은 비용을 발생시키는 보험자를 보상하기 위해 모든 보험자로부터 모은 기금, 2) 재보험(reinsurance) – 보험자가 과도한 재무적 위험으로부터 보호하기 위해 구매하는 보험(insurance policy), 그리고 3) 위험 회랑(risk corridors) – 미국 보건성(Department of Health and Human Services)이 예상 청구보다 낮은 보험에서 자금을 모으고 예상보다 높은 청구에 해당하는 보험에 지불보상을 한다.

- 국가 사일로 기금(national silo funds): 특정 질환 또는 질병에 대한 국가 기금: 예를 들어, 영국의 NICE가 거부한 새로운 항암제를 지불하는 영국의 항암제기금(Cancer Drugs Fund)과 전문의약품(specialty drugs)에 자금을 제공하는 Australian Complex Authority Required의 고도의 전문의약품(highly specialized drugs) 프로그램

- 특별 국제기금 조성(special international fund raising): 비전염성 질환(non-communicable diseases)을 해결하는 3가지 국제 금융방법이 확인되었다: 1) 일부 의약품 구매 및 공급(예를 들어, 항공 과세)에 자금을 제공하는데 이용되는 특정 거래에 대한 국제 과세, 2) 건강 프로그램이나 의약품에 투자하기 위해 기부자로부터 원조를 초기에 배치(예를 들어, 면역을 위한 국제 금융시설(International Finance Facility for Immunization)에서 받은 자금). 이 방법은 지속적이고 예측가능한 연간 자금조달을 확보할 수 있음, 3) 채권국이 저/중소득 국가에 대한 부채를 탕감하는 조건으로 저/중소득 국가가 자국내 치료법 또는 예방 프로그램에 투자하겠다는 약속을 받는 부채 절감 방법. 이 방법은 안정적인 자금을 제공할 가능성이 없는 일회성 거래임

지적 기반 지불보상(intellectual-based payment): 이 접근방식은 특허에 대한 상(prizes)이 포함된다 - 공보험자는 제조업체로부터 치료법을 구매하고 생산과 유통에 대한 통제권을 갖는다. 이 접근방식은 제조업체가 지적재산권을 유지하면서 보험자에게 아웃-라이센싱(out-licensing) 생산 및 유통을 포함한다. 희귀의약품과 같은 연장된 시장 독점성은 혁신을 보상한다. 기금 기반 지불보상(fund-based payments)과 지적 기반 지불보상은 유전자 치료법의 자금지원에 제안된 바 있다.

2. 건강 결과 기반 합의(health outcomes-based agreements)

이 분류는 의약품 성능에 기반한 제조업체와 보험자 간의 합의가 포함된다. 개인 수준 성과 기반 지불보상(individual level performance-based payment)과 인구 수준 조건부 보험급여(population level conditional reimbursement) - 종종 근거창출을 통한 보험급여(coverage with evidence development, CED)라고 함 - 2가지 그룹으로 나뉜다. 개인 수준 성과 기반 지불보상은 지불보상 빈도에 따라 추가로 나뉜다 – 연금(annuity) 또는 단일 지불보상(single payment). "성과에 대한 지불(Pay-for-performance, P4P)”은 혁신적 고비용 치료법의 지불보상을 위해 15개 연구에서 제안한 솔루션이다. 성과 기반 합의(performance-based agreement)의 정의는 "가격 수준 및/또는 수입이 연구 또는 실세계 환경에서 제품의 미래 성과와 관련이 있는 경우” 보험자와 제조업체 간의 계약이다. P4P는 몇 가지 유형의 합의를 포함한다: 무성과(non-performance)에 대한 비용 상환, 의약품이 예방하지 못한 이상반응(event) 관리에 대한 지불보상, 바람직하지 않은 효과에 대한 지불보상, 달성된 결과에 대한 지불보상 등. 후자의 합의 유형에서 개별 치료는 미리 정의된 결과 측정(예를 들어, 질병 진행) 및 미리 정의된 결과 평가시기(예를 들어, 6개월)에 근거하여 성공 또는 실패로 간주된다. P4P 합의는 혁신적인 유망한 치료법의 시장 접근성을 보장하고 가치를 입증하며 보험자와 제조업체 간의 위험을 공유하며 총 예산 영향을 제한한다. 또 다른 제안된 방법은 가격을 적응증에 연계시키는 이른바 적응증별 가격책정(indication-specific pricing)이다. 적응증별 가격책정의 한 예는 적응증에 따라 달라지는 관리형 급여계약(managed entry agreements, MEAs)에 따라 환자 당 가격을 정하는 사례로 자원 소비적(resource-consuming)이다. 대안으로는 적응증 당 차등 가격(differential prices)의 판매량 가중치 평균(volume-weighted average)을 이용하는 것이다. 이 경우 가중치는 처음에 추정에 근거하며 보험자는 데이터베이스 분석과 같은 실세계 연구(real world study)에서 확인을 요청한다. 적응증에 따른 가격책정 방식의 결과, 제조업체는 좀 더 효과적인 의약품에 대해 보상을 받는다. 이를 통해 제조업체는 높은 가격을 유지하기 위해 높은 편익의 적응증(high-benefit indications)에만 집중할 수 없도록 한다.

환불 위험분담(rebate risk sharing)은 이정표(milestones) 또는 과정치료(course treatment)를 마친 후 대규모 환자본인 비용분담을 띤 환자에게 환불을 제공한다. 이 방법은 치료에 대한 순응(adherence)이 환불에 의해 보상되므로 환자 순응도(patient’ adherence)를 향상시킬 수 있다. NICE 역치(threshold)와 유사한 한도 가격책정 접근방식(limit pricing approach)이 제안되었는데, 이 모델은 금전적 가치가 쉽게 부여되지 않는 입원 회피(avoided hospitalizations) 및 사망률 감소와 같은 결과에 대한 지불보상(payment for outcomes)을 계산에 포함한다. 충족되지 않은 성과 이정표(performance milestones)는 가격인하로 이어진다. "연금 스타일 지불보상(annuity style payment)", "위험분담이 있는 연금(annuity with risk sharing)", "기술 임대 보험급여 계획(technology leasing reimbursement scheme)" 및 "고비용 의약품 저당(high-cost drugs mortgages)"은 초기의 높은 비용(high upfront cost)을 환자 수준에서 임상 이정표 달성에 의해 촉진되는 일련의 지불보상으로 대체하기 위해 제조업체와 보험자 간의 합의를 기술하는 일부 논문에서 사용되는 용어이다. 그러나 중요한 도전과제는 임상 이정표(clinical milestones)과 연구목적(endpoints)을 정의하는데 있고 매우 중요하다. CED는 제안된 또 다른 성과 기반 자금조달(performance-based funding) 방법이다. 제품출시 후 실세계 데이터 수집과 연계된 조건부 보험급여(conditional reimbursement)이다. 제품이 기대치를 충족하지 않으면 가격 재협상이 이루어진다.

3. 헬스코인(Healthcoin)

획기적 치료제(breakthrough therapies)를 위한 자금조달 메커니즘으로 새로운 거래 통화“healthcoin”이 제안되었다. 치료제에 의해 생성된 증분 결과(incremental outcomes)를 수명 등가물(life-year equivalents)과 같은 공통 통화(common currency)로 변환한다. Healthcoin은 시장에서 미국 달러로 환전할 수 있다. 예를 들어, 사보험자가 과거에 가입자에 대한 당뇨병 치료제를 지불한 경우, 65세 나이에 메디케어로 전환하는 가입자에 대해 메디케어가 사보험자에게 지불한다. Healthcoin은 사보험자에게 획기적 치료제, 특히 비노인 대상으로 수요가 있는 치료제에 사보험자가 투자하도록 장려한다. 이 모델의 제한점은 치료가 영구적이며 모든 연령대에 동일하게 적용된다는 가정이다.

제안된 자금 모델 특징 비교(Comparison of the proposed funding models features)

표2는 자금 모델 특징을 보여준다: 타당성, 수용성, 부담, 재무적 매력도, 보험자에 대한 매력 및 제조업체에 대한 매력. 대부분의 모델이 실현가능한 것으로 간주되었다. 가장  실현가능성과 수용가능성이 낮은 모델은 다음과 같다: 환자에 대한 신용(credits for patients), 원가기반 가격책정(cost-plus pricing), 지적 기반 지불보상(intellectual based payment), 공동 자금마련(pooled funding), 국제 자금(international funds) 및 healthcoin. 환불(rebates), 할인(discounts), 가격 상한(price caps) 및 가격-판매량 합의(price-volume agreements)를 제외한 거의 모든 자금조달 모델은 추가 부담과 관련이 있다. 지적 기반 자금조달을 제외한 모든 모델은 보험자에게 매력적인 것으로 간주될 수 있으며 제조업체에게 가장 매력적인 모델은 신용/HCL, 국가 사일로 자금, 국제 자금, 및 CED이다. 그림 3A는 연금 지불보상, P4P, 할인/환불 및 국가 질환별 자금이 타당성 및 재무적 매력도를 바탕으로 상위 4개 자금조달 모델임을 보여준다. 그림 3B는 국가 사일로 자금이 제조업체와 보험자 모두에게 가장 매력적인 것을 보여준다. 자금지원 모델은 일반적으로 만성 진행성 질환, 악화된 만성 질환, 급성 질환 및 장기 결함과 같은 모든 질환 유형에 맞게 조정되었다. 그러나 몇 가지 예외가 있으며 표3에 설명되어 있다.

제안된 접근방식 가운데 원가기반 가격책정(cost-plus pricing)은 가장 수용하기 어려운 전략이다. 이 방법은 제조업체에게 합리적인 이익을 제공하지만 가격은 제품 가치와 연계되어 있지 않다. 이 방법을 이용하여 설정한 가격이 전통적인 방법을 통해 설정한 가격보다 낮은 경우에만 ATMPs에 대한 접근성이 향상되며, 이로 인해 저해요소(disincentive)로 여겨진다. 실제로 이 모델은 희귀의약품과 같은 제품에 대한 투자를 보상을 위해 고안되었으며 그와 같은 인센티브 없이는 수익을 내지 못한다.

시사점

- ATMPs는 장기적으로 유망한 임상적 편익과 관련된 혁신적인 치료법이지만 초기 비용도 높음
 
- 다수의 ATMPs가 현재 개발 중이므로, 이해당사자가 이러한 혁신적 치료법에 대한 새로운 자금지원 전략을 생각하고 수용할 때가 되었음
 
- 자격기준이 명확하게 정의된 “ATMP 특정 기금”은 합리적이고 실용적인 해결책이 될 수 있음
 
- 가격을 지불가능성에 맞추기 위해 일반적인 비용억제 조치를 취해야 할 수도 있으며, 불확실성을 해결하기 위해 조건부 날인증서(escrow) 계약이 있는 CED가 필요함. 이 접근방법은 건강보험의 재정적 지속가능성을 위협하지 않으면서 혁신에 대한 환자 접근성을 보장함
 

출처원 : Funding breakthrough therapies: A systematic review and recommendation
E. Hanna, M. Toumi, C. Dussart, B. Borissov, O. Dabbous, K. Badora, P. Auquier. Health Policy 2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29223847
* 본 칼럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

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