[Health Policy Insight 246회] 

비용효과분석 2.0 (Cost-Effectiveness Analysis 2.0)

미국 헬스케어에서 비용효과분석(cost-effectiveness analysis, CEA)은 두 번째 종류의 행동에 대비할 것으로 보인다. 실제로 사라지지는 않았지만 CEA를 적용하려는 노력은 저항에 부딪쳤으며 연방정부와 일부 의료기관은 때때로 CEA 이용을 금지하거나 사소한 역할로 격하시켰다. 그러나 몇 가지 전개가 이 분야를 재충전하는데 도움이 되고 있다. 하나는 신약과 기타 중재(interventions)의 가치를 측정하고 커뮤니케이션하기 위해 CEA를 이용하는 저명한 그룹에 의한 방법의 포용하는 것이고, 또 다른 하나는 1996년부터 이 분야에 대한 권고사항을 업데이트하는 국가패널(national panel)에서 이러한 분석에 대한 새로운 가이드라인을 발표하는 것이다. CEA는 이용가능한 자원에 대해 가능한 최상의 건강을 얻는 것을 목표로 대체 중재 가운데 선택과 관련된 트레이드오프(trade-offs)를 보여준다. CEA는 최상의 대안을 선택하지 않았을 때 잃을 수 있는 잠재적인 건강상의 편익(health benefits)을 정의하고 밝히는데 도움이 된다.

연구원들은 광범위한 주제에 대해 CEA를 수행한다. 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention)를 대신하여 국가 면역 정책 권고사항을 설정하는 ‘면역 실행 자문위원회(Advisory Committee for Immunization Practices)’와 같은 일부 기관은 숙의(deliberations) 과정에서 CEA를 이용했다. 그러나 메디케어(Medicare) 프로그램은 특정 예방서비스에 대해 예외를 적용했지만 새로운 치료법을 보장하고 비용을 지불할지 여부를 결정할 때 비용효과성을 고려하지 않는다. ‘지불가용케어법(Affordable Care Act, ACA)’은 ‘환자 중심 결과 연구소(Patient Centered Outcomes Research Institute)’가 질보정수명연수(quality-adjusted life-year, QALY) 당 비용의 비율을 고려하는 것을 금지하는데, 이는 CEA 결과를 제시하는 일반적인 방법으로 헬스케어 서비스가 비용효과적인지 혹은 권고되는지를 설정하는 역치(thresholds)이다.

CEA에 반대하는 이유는 다양한데, 분석을 수행하는 당사자의 기본 방법이나 동기에 대한 불신, 또는 많은 미국인들이 헬스케어에서 자원 부족의 근본적인 문제를 거부하거나 경시하려는 욕구를 반영한다. 그러나 지난 1년간의 발전은 변화를 시사한다. 2014년 미국심장학회(American College of Cardiology)와 미국심장협회(American Heart Association)는 이러한 가이드라인에서 “가치(value)” 고려사항의 중요성을 강조하는 임상진료 가이드라인(clinical practice guidelines) 개발자를 위한 새로운 지침(guidance)을 발표했고 임상 근거의 강도에 기초하여 전통적인 등급방법(grading methods)에 대한 보완으로 QALY당 비용(cost-per-QALY) 역치 범위를 강조하기 위해 선택했다. 이와 동시에 의약품 및 기타 기술의 가치를 평가하기 위한 프로세스의 일환으로 CEA를 이용하는 비영리기관인 ‘임상 경제 검토연구소(Institute for Clinical and Economic Review, ICER)’는 심부전, 다발성 골수종 및 기타 질환 치료법에 대한 일련의 보고서로 광범위한 관심을 받았다. ‘미국 임상종양학회(American Society for Clinical Oncology)’, ‘Memorial Sloan Kettering Cancer Center’, 그리고 ‘국립 포괄적 암네트워크(National Comprehensive Cancer Network)’와 같은 다른 기관은 임상적 편익(clinical benefit), 이상반응(adverse events) 및 삶의 질(quality of life)과 같은 요소를 살펴보는 자신들의 가치 프레임워크(value frameworks)를 발표했는데 이러한 측정값을 공식적인 CEA로 집계하지는 않고 있다.

2016년 9월, ‘의료 및 의약품 비용효과성 2차 패널(Second Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine)’은 이 분야의 발전을 반영한 CEA의 다양한 측면에 대한 지침을 개정하는 보고서를 발표했다. 주요 변경사항은 분석에 대한 권고된 관점(recommended perspective)과 관련이 있다. 1993년 ‘미국 공중보건국(U.S. Public Health Service)’이 소집한 비용효과성에 관한 최초의 패널은 CEA의 질과 비교가능성을 개선하기 위해 분석가들은 일련의 표준적 방법론 실행(standard methodologic practices)을 통합한 ‘참조사례(reference case)’를 사용해야 한다고 권고했다. 또한 참조사례 분석은 ‘사회적 관점(societal perspective)’을 가정해야 하며, 이는 전체인구에 걸쳐 광범위한 자원 할당을 고려한 의사결정자의 관점을 반영해야 한다. 이러한 관점 하에 분석가는 중재(intervention)의 영향을 받는 모든 당사자를 고려하고 누가 경험하든지 관계없이 그 결과로 발생하는 모든 중요한 결과(outcomes)와 비용(costs)을 계산해야 한다. 초기 패널(original panel)에서 성장한 리더십 그룹이 소집한 패널은 CEA에 하나의 사회적 관점과 헬스케어 부문 관점에서 하나의 참조사례가 아니라 2가지 참조사례를 포함할 것을 권고한다. 전자는 헬스케어 분야 이외의 의료중재(health interventions)를 포함하여 의료중재의 광범위한 결과를 포착하는 것이 중요하기 때문에 권고된다; 후자는 실용주의(pragmatism)에 입각한 것인데 헬스케어 부문 의사결정자들이 고려한 자원 영향과 더 밀접한 관련이 있기 때문이다. 2가지 관점을 차별화하면 이러한 분석의 소비자가 헬스케어 부문을 벗어나는 중재의 결과를 더 잘 이해하는데 도움이 되므로 명확성이 요구된다.

초기 패널과 마찬가지로, 현행 패널은 특정 의사결정자를 염두에 두고 분석가가 참조사례 관점 외에도 해당 개인이나 조직의 관점에서 결과를 제시하고자 할 수 있다고 보고 있다. 현행 패널은 사회적 참조사례 분석에서 고려해야 할 중재의 의료 및 비의료 관련 효과를 나열한 구조화된 표인 ‘영향 목록(impact inventory)’을 포함할 것을 권고한다. 중재가 공식적인 헬스케어 분야(예를 들어, 경제 생산성, 사회 서비스, 법률 또는 형사 사법, 교육, 주택 또는 환경에 미치는 영향)를 넘어선 실질적인 영향을 미치는 경우, 이러한 영향 목록을 통해 분석가는 의사결정자에게 그 결과를 명확하게 할 수 있다. 의료계가 CEA 이용을 수용할 준비가 되었는지 여부는 여전히 남아 있다. 현행 패널 보고서는 중요하다고 생각하는 “누가 의료 혜택을 받는지”에 대한 분배 문제와 같은 윤리적 이슈에 상당한 관심을 기울이고 있다. 헬스케어에 대한 사회의 제한된 자원의 소비방법에 대한 선택에 직면하는 것은 결코 쉽지 않다. CEA의 반대자들은 “배급(rationing)”이라는 수용할 수 없는 실행으로 CEA 적용을 계속 몰아갈 것이다. 이러한 견해는 비용효과성을 고려하지 않으면 트레이드오프(trade-offs) 할 필요가 없다는 것을 의미한다.

이러한 트레이드오프에 대한 고려를 거부했기 때문에 미국은 현재 다른 국가보다 헬스케어에 훨씬 더 많은 국민 소득을 지출하고 있다. 실제로, 다른 중요한 재화, 서비스 또는 프로그램을 희생시키지 않고 잠재적으로 유익한 모든 헬스케어 프로그램과 중재를 제공할 수는 없지만, 의료서비스를 보다 현명하게 선택함으로써 현재 지출되는 비용으로부터 훨씬 더 많은 건강을 얻을 수 있다. CEA를 사용하지 않는 것 또한 선택이다. 대체적 건강 투자(alternative health investments)의 건강상의 편익(benefits)과 비용(costs)을 명시적으로 고려하지 않으면, 해당 자원을 고려 중인 자원보다 더 잘 활용할 수 있는지에 대한 중요한 정보를 얻지 못한다. 비용효과성은 헬스케어 의사결정과 관련된 많은 요소 중 하나일 뿐이다. 다른 것들은 환자의 기대사항을 포함한다; 법적, 윤리적, 문화적, 정치적 문제; 물류(logistics), 타당성 및 단기적 예산 압박에 대한 실질적인 이슈. 미국과 다른 국가의 자원 배정 의사결정에 관여된 대부분의 의료기관은 임상근거에 대해 가장 큰 중요도와 깊은 고려를 한다. 이러한 고려는 적절하지만 비용효과성 정보를 사용하여 얻는 광범위한 견해를 무시해서는 안된다. 최근의 연구는 CEA 분야를 발전시키고 CEA가 논쟁의 핵심 부분이 될 수 있음을 보여준다.

출처원: Neumann PJ, Sanders GD. New England Journal of Medicine. January 19, 2017. N Engl J Med. 2017;376.3: 203-205.
https://pdfs.semanticscholar.org/5315/c4f61f13d26e10dd32a2bfa68975437abdd6.pdf
* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨