[Health Policy Insight 233회]

Covid-19과 헬스케어 디지털 혁명

Covid-19 발생에 직면한 미국인들은 아날로그 헬스케어 시스템의 한계를 자각하고 있다. 이러한 위기에 맞서 즉각적인 디지털혁명이 필요하다는 것은 분명해 보인다. 실제로 Covid-19 확산은 지난 세기 동안 세계를 변화시킨 디지털 및 기술 혁명의 산물이다. 1918년에 발생하여 1년간 지속된 국제적 유행병인 "스페인 독감(Spanish flu)"과 달리 Covid-19은 몇 주 내에 모든 대륙으로 퍼져서 감염이 의심되는 사람들을 검사, 추적 및 격리하는 우리의 헬스케어 시스템 역량을 능가했다. 계속해서 기능을 발휘하기 위해, 민간 기업과 고등교육기관은 원격 화상회의 및 기타 디지털 솔루션으로 급격한 전환을 마련했으나 헬스케어 시스템은 여전히 전통적인 대면방문을 통해 이 위기를 관리하고 있다. 아날로그 시스템으로서 헬스케어는 빠르게 부상하는 이러한 유행병에 대처하기에 적합하지 않다.

미국 헬스케어 산업은 역사적으로 환자와 의사 간의 대면 상호작용 모델을 기반으로 한다. 임상 업무흐름과 경제적 인센티브는 대체적으로 대면 케어 모델을 지원하고 강화하기 위해 개발되었고 이러한 위기 동안 응급실과 대기실에 환자들이 모이게 되었다. 이러한 케어 구조는 진찰(evaluation)을 원하는 미감염 환자에게 바이러스가 퍼지는데 기여한다. 다수의 만성질환 또는 면역억제를 띤 환자와 같은 취약한 인구집단은 의사 방문 동안 의원성(iatrogenic) Covid-19 노출 위험과 필요한 케어 지연 사이에서 어려운 선택에 직면하게 된다. 전국적으로 Covid-19 사례가 급증하는 의료기관은 헬스케어 전달을 변화시키고 디지털 기술의 힘을 발휘하여 헬스케어 시스템을 확대하기 위한 긴급 조치가 요구된다. 원격의료(telemedicine)에 사용되는 것과 같은 일부 디지털 기술은 수십 년 동안 존재해 왔지만, 엄격한 규제와 희박한 지원적 지불보상 구조로 인해 시장에 침투하기 어려웠다. 2019년 Price Waterhouse Cooper 설문조사에 따르면, 미국 의료기관의 최고 경영자 중 38%가 전체 전략계획에 디지털 구성요소가 없다고 보고했다; 응답자의 94%가 1996년에 제정된 데이터 보호 및 개인정보 보호 규정인 ‘건강보험 이동성 및 책임법(Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA)’과 2009년에 제정된 ‘경제 및 임상건강을 위한 건강정보기술(Health Information Technology for Economic and Clinical Health, HITECH)’ 법에 따른 HIPAA 규칙 및 처벌 확대를 디지털 전략 시행을 제한하는 요인으로 지적했다.

최초의 긴급 Covid-19 승인으로 의회는 원격의료 서비스를 농촌지역에 제한하는 조항을 철폐하여 행위별 수가제 메디케어의 모든 가입자에게 원격의료 서비스를 사용할 수 있게 했다. 의사가 이러한 방문을 지원할 수 있는 기술 인프라를 향상시키기 위해 보건성(Department of Health and Human Services, HHS)의 민권국(Office of Civil Rights, OCR)은 집행 재량을 사용하고 있으며 공중보건 위기 동안 원격의료 서비스를 제공하기 위해 HIPAA 미준수 개인통신기술 사용에 대한 처벌을 부과하지 않을 것이라고 발표했다. 이것은 초기의 중요한 대응이지만 위기는 3가지 특정 영역을 다루기 위한 보다 광범위한 전략을 요구한다: 새로운 디지털 서비스에 대한 보험급여(reimbursement), 확대된 규제 완화, 그리고 이러한 기술을 통해 제공되는 임상 케어의 평가. 의료기관이 빠르게 채택하려는 새로운 원격서비스 옵션 메뉴는 성장을 지원하기 위해 지불보상 구조가 필요하다. 비디오 방문(video visits) 외에도 이러한 서비스에는 문자, 이메일 및 휴대폰 앱을 포함하며 웨어러블 의료기기와 "챗봇(chatbots)" 이용을 포함하도록 확대시킬 수 있다. 이 서비스는 Covid-19 환자와 다른 일상적인 임상서비스가 필요한 환자 모두에게 동기식(synchronous) 및 비동기식(asynchronous) 지원을 제공하기 위해 배포될 수 있다. 보험급여는 시간기반 모델(time-based models) 또는 고정된 행위별 수가제 지불보상에 따라 구성할 수 있다. 진찰 및 관리(Evaluation and management, E&M) 청구코드를 기존의 원격의료 수정자(telemedicine modifiers)보다 확대하여 디지털 서비스 제공에 대한 보다 광범위한 개념을 반영할 수 있다. 예를 들어, 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)은 E&M 서비스의 일부로 대면 신체검사(in-person physician exams)에 대한 요건을 없애 의사 재량에 따라 그러한 검사의 필요성과 방식에 대한 결정을 내릴 수 있다. 필요한 기술 인프라를 지원하기 위한 기술비(technical fees)는 기존 서비스로서의 소프트웨어(software-as-service) 모델을 기반으로 개발될 수 있다. 관련 지불보상 규칙을 사용하면 음성 인터페이스 시스템(voice-interface systems; Amazon Alexa, Google Voice, Apple Siri)과 같은 신규 디지털 기술이나 스마트워치, 산소 모니터 또는 온도계와 같은 모바일 센서를 창의적으로 응용할 수 있다. 이와 동시에, 연방정부는 신흥시장에 단일의 규칙 세트를 제공하기 위해 이러한 디지털 서비스를 주 관할권이 아닌 연방정부의 주 간 상업활동으로 분류하고 규제할 수 있다.

급성 환자를 케어하는 역량을 확대하려면 두번째 서비스가 필요하다. 감염된 환자에 대한 재택병원모델(hospital-at-home models)이 잘 설명되어 있으며 이러한 모델에 대한 지불보상 방법이 제안되었지만 널리 채택되지는 않았다. 재택병원 케어는 새로 진단된 SARS-CoV-2 감염이 있는 안정적인 환자와 병원에 입원한 환자의 조기 퇴원에 중요한 선택지가 된다. 또 다른 새로운 범주의 서비스는 자택격리 조사(investigation in home quarantine) 중인 사람에 대한 감독이다. 의사와 의료기관은 매일 많은 환자를 추적해야 한다. 디지털 기술은 새로운 지불보상 모델 하에서 이러한 서비스를 지원할 수 있다 - 원격 모니터링 서비스를 위한 기존 모델은 기술 집중적이라기 보다는 인력 집중적이고 US FDA의 모니터링 의료기기 승인이 필요하다; 이들은 디지털 어시스턴트(digital assistant)가 수행한 환자 설문에 적용할 수 없었다.

보건성 장관과 메디케어-메디케이드 혁신센터(Center for Medicare and Medicaid Innovation, CMMI)는 지불보상 구조에서 변화를 시행할 권한이 있다. CMS는 예를 들어 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)의 참여 요건을 활용하여 민간시장에서도 이러한 조항을 채택하도록 할 수 있다. 개인정보 및 통신 규정의 긴급 업데이트는 이러한 새로운 디지털 서비스에 대한 지불보상 모델의 시행과 함께 제공되어야 한다. 혼란스럽거나 모호한 규제 지침과 함께 HIPAA의 엄격하고 구식의 기술 요건으로 인해 헬스케어에서 디지털 솔루션의 채택이 많이 늦었다. 256 비트 종단 간 암호화 – HIPAA가 통과되었을 때 1996년에 존재했던 기술을 능가하는 기술 - 를 제공하는 상용화된 화상회의 솔루션과 같은 보안기술 이용을 허용하면 서비스를 확대하면서 보안을 보장할 수 있다. 보건성이 발표한 집행 재량은 이러한 이슈의 중요성과 적시성을 인정한다. 보건성은 오디오와 비디오 이외의 디지털 도구를 포함하도록 원격의료를 광범위하게 정의함으로써 접근방식의 영향을 확대할 수 있다.

헬스케어 시스템이 이러한 솔루션을 적극적으로 채택하도록 하기 위해, 보건성은 환자 케어를 위한 디지털 솔루션을 채택한 모든 의료공급자에게 집행 재량을 확대할 수 있다. 의료공급자는 기술 솔루션을 OCR에 메모하여 보건성이 이러한 새로운 접근방식에 대한 기록을 구축할 수 있도록 문서화할 수 있다. 그러한 통지가 접수되면, 시행된 솔루션은 24개월 동안, 비상 기간 동안 또는 의료공급자가 보건성으로부터 추가 업데이트를 받을 때까지 준수하는 것으로 간주될 수 있다. 향후 몇 개월 동안 보건성은 HIPAA를 변경하여 원격의료 서비스를 위한 상용 암호화 기술을 영구적인 솔루션으로 사용하도록 할 수 있다.

이 정책 대응의 마지막 부분에는 이러한 비상 조치를 평가하기 위한 조항이 포함되어야 한다. 헬스케어에 디지털 서비스를 채택함으로써 발생하는 사기 위험에 대해 미국에서 오랫동안 논쟁이 있어 왔다. 분명히 이러한 새로운 승인(authorization)이 의료공급자와 환자에 의해 적절하게 사용되었는지 여부를 이해하고 제공된 케어의 질을 평가하는 것이 중요하다. 이와 동시에 디지털 기술을 채택하여 질을 개선하고 헬스케어 서비스 비용을 절감하려는 지속적인 노력이 있어 왔다. 이러한 새로운 접근방식이 Covid-19 유행병 동안 임상 생산성을 높이는데 도움이 되는지 이해하는 것도 중요하다. 이러한 정보는 긴급한 위기가 해결되면 긴급 승인이 영구적으로 이루어져야 하는지 이해하는데 중요하다.

출처 : Covid-19 and Health Care’s Digital Revolution
Keesara S, Jonas A, Schulman K. The New England Journal of Medicine. April 2, 2020. DOI: 10.1056/NEJMp2005835
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2005835?rss=searchAndBrowse

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨