[Health Policy Insight 227회]

COVID-19에 대한 원격의료, 사실상의 완벽한 솔루션을 제공하는가

환자가 편리하고 저렴한 케어를 우선시한다는 사실을 인식한 일부 연구자는 최근 직접 대면방문이 환자 니즈를 충족시키기 위한 두 번째, 세 번째 또는 마지막 선택지(option)가 되어야 하는지 여부를 물었다. 과거 연구는 재난과 공중보건 위기상황에서 원격의료(telemedicine)를 이용하는 잠재성에 대해 기술한 바 있다. 원격의료 프로그램을 하룻밤 사이에 만들 수는 없지만, 원격의료 혁신을 이미 시행한 미국 의료기관은 코로나바이러스감염증-19(COVID-19)에 대한 대응에 이를 활용할 수 있다. 헬스케어 이용 급증을 통제하기 위한 중심 전략은 응급실에 도착하기 전에 환자를 분류하는 "선행 환자분류(forward triage)"이다. 환자를 효율적으로 선별할 수 있는 선행 환자분류에 대한 21세기 접근방식인 소비자 직접 접근(direct-to-consumer, DTC) 혹은 주문식(on-demand) 원격의료는 환자중심적(patient-centered)이며 자가격리(self-quarantine)에 도움이 되고 환자, 임상의 그리고 커뮤니티를 감염 노출에서 보호한다. 원격의료는 의사와 환자가 스마트폰 또는 웹캠(webcam)이 설치된 컴퓨터를 이용하여 연중 무휴 커뮤니케이션 할 수 있다. COVID-19의 초기 징후일 수 있는 호흡기 증상은 이러한 접근방식으로 가장 일반적으로 평가되는 질환 중 하나이다.

의료공급자는 세부적인 여행 및 노출 이력을 쉽게 얻을 수 있다. 자동화 스크리닝 알고리즘(automated screening algorithms)을 프로세스에 내장할 수 있고 지역 역학정보를 사용하여 의료공급자의 스크리닝과 진료 패턴을 표준화할 수 있다. 50개 이상의 미국 의료기관은 이미 이러한 프로그램이 갖추고 있다. 예를 들어, Jefferson Health, Mount Sinai, Kaiser Permanente, Cleveland Clinic 그리고 Providence는 모두 원격의료 기술을 활용하여 임상의가 재택 환자를 보고 있다. 이러한 프로그램이 없는 의료기관은 Teladoc Health 또는 American Well에서 제공하는 의사와 지원인력에게 유사한 서비스를 아웃소싱할 수 있다. 현재, COVID-19를 일으키는

새로운 코로나바이러스인 SARS-CoV-2에 대한 대규모 원격 스크리닝에 대한 주요 장애물은 검사(testing)의 조정(coordination)이다. 검사 장소의 이용가능성이 확대됨에 따라 전용 사무실 공간, 텐트 또는 차량내 검사를 이용하여 노출을 최소화하면서 적절한 환자를 검사할 수 있는 지역시스템을 개발하여 원격의료 업무흐름에 통합해야 한다. 모든 외래환자 진료가 COVID-19와 관련하여 빠르게 전개되는 권고사항을 따라잡을 것으로 예상하는 것 보다, 의료기관이 중등도부터 높은 위험도를 보이는 환자를 간호사 분류선(nurse triage lines)으로 의뢰하는 자동 논리흐름(automated logic flows, bots)을 개발했지만, 대면 케어 장소로의 이동을 피하기 위해 환자를 영상 방문(video visits)을 갖춘 의료공급자 혹은 주문식 의료공급자(on-demand providers)와 스케쥴을 정하도록 허용하고 있다. Jefferson Health의 원격의료 시스템은 환자를 대면 케어(in-person care)로 의뢰하지 않고 평가하고 치료하기 위해 성공적으로 배치되었다. 검사가 필요한 경우, 이러한 접근 방식은 진료진 및 연방 및 지역 검사기관과 중앙집중식 조정이 필요하다.

다른 환자와 의료공급자의 위험 노출을 일으키는 일상적으로 응급실, 긴급케어센터, 혹은 진료실로 환자를 의뢰하지 않는 진료가 중요하다. 고위험 특징에 대해 양성으로 선별된 대면 케어 환자는 환자와 의료인과의 추가 접촉을 피하기 위해 즉시 격리해야 한다. COVID-19가 발생하기 전에 많은 응급실은 원격 의료공급자가 환자를 받아들일 수 있도록 하여 "의료공급자 분류 모델(provider-in-triage model") (빠른 초기 평가 및 검사)을 수정했다. 예를 들어, Aurora Health는 원격의료 공급업체와 파트너십을 맺고 있으며 다른 의료기관은 이러한 목적을 위해 자체 소프트웨어를 개발했다. 응급상황에서 분류실(triage room)에서 임상의까지 안전한 개방선(open line)을 갖춘 웹회의 소프트웨어를 비교적 빠르게 구현할 수 있다. 단일 원격 임상의가 여러 의료기관을 관리하면 일부 인력문제를 해결할 수 있지만 소프트웨어에 대기행렬 기능(queuing function)이 없는 경우 수행하기가 어렵다.

잘 정의된 감염관리 절차를 이용하여 환자 간에 태블릿컴퓨터를 세척할 수 있다. 외래케어 환경에서 양성 판정을 받은 환자에게 태블릿컴퓨터를 제공하고 검사실에서 격리할 수 있다. 원격의료 방문은 전용 연결을 통해 임상의와 의사소통을 하도록 하는 상용화된 시스템 또는 태블릿컴퓨터를 이용하여 의료진을 노출시키지 않고 수행할 수 있다. COVID-19 검사가 곧 더 널리 이용될 것으로 기대하지만, 초기에는 집으로 돌아갈 수 있을 정도로 회복된 환자들이 격리되었고 자택에서 검사를 진행했다. 이러한 시스템은 건강하지만 시술이 필요한 아픈 환자에 대한 의료인의 위험 노출을 완전히 없앨 수 없는 환자에게 효과적이다. 방문자와 직원의 노출 위험을 줄이기 위해 입원환자에게도 유사한 원격방문 시스템을 사용하고 있다. 간호사와 의사가 Mercy Virtual Care Center, Sutter Health 및 Sentara Healthcare와 같은 다수 병원에서 제공하는 서비스인 집중치료실의 60~100명 환자 상황을 원격으로 모니터링하도록 하는 전자 집중케어실(electronic intensive care unit, e-ICU)은 상태가 안 좋은 환자를 모니터링하는데 이상적이다. 기술 및 인력구성의 복잡성으로 인해 짧은 시간 내에 이러한 프로그램을 만들 수는 없지만 2개의 테블릿컴퓨터 접근방식을 신속하게 배포하면 집중치료실에서 감염된 환자와의 의료진 접촉을 줄일 수 있다.

지역사회 준의료(paramedicine) 또는 모바일 통합 헬스케어 프로그램을 통해 환자는 자택에서 치료를 받을 수 있으며 사실상 가상으로 제공되는 높은 수준의 의료지원이 제공된다. 휴스턴(Houston)의 Project ETHAN(응급 원격의료 및 네비게이션, Emergency Telehealth and Navigation)은 의사가 원격의료 감시를 이용하여 911 응답자가 직접 제공하는 케어를 강화하여 응급실 이송의 필요성을 줄였다. COVID-19에 직면한 Avera Health는 모바일 재택 헬스케어 부서(mobile home health care units)를 환자에게 직접 보낼 준비를 하고 있으며 재택 기반 검사를 조정하고 있다. 자택에서 아픈 환자의 경우, 이러한 프로그램은 병원 이송 전에 평가를 용이하게 하여 잠재적으로 응급실을 우회하고 병상에 직접 배치하여 의료인과 다른 환자에 대한 노출을 줄인다. 많은 의료 의사결정은 인지적이며 원격의료는 즉각적으로 직접 이용할 수 없는 세부전문의(subspecialists)에게 신속하게 접근하도록 해준다. 이러한 접근방식은 뇌졸중과 관련하여 가장 많이 연구되었으며 Jefferson Health, Cleveland Clinic 그리고 University of Pittsburgh와 같은 의료기관은 수많은 병원에서 가상 응급 신경케어를 제공한다. Mount Sinai는 8개 병원과 300개가 넘는 의료기관의 전문의를 활용하여 가상 응급상담을 제공하고 세부전문의에 업무를 분배한다. 이러한 프로그램을 시행하는데 있어 장애물은 주로 지불보상, 자격인정(credentialing) 및 전문의 인력과 관련이 있다.

COVID-19에 대한 노출로 인해 단일 의료기관에서 최대 100명의 의료인이 집에서 격리조치 되었다는 보고는 인력 수용력에 대한 우려를 제기했다. 응급실 전화(tele-intake) 또는 DTC 케어를 제공하는 의료기관에서는 격리된 의사가 해당 서비스를 제공하여 다른 의사가 대면 케어를 수행할 수 있다. 진료실 기반 진료(office based practices)은 격리된 의사를 고용하여 환자를 원격으로 케어할 수도 있다. 문제는 기타 의료인(간호사, 의료보조원, 의사보조원)도 대면 케어에 기여하며 원격의료는 이들을 모두 대체할 수 없다는 것이다. Jefferson Health는 의료진이 격리되거나 아프거나 결근하도록 하는 지역 유행병인 최악의 시나리오에 대비하기 위해 원격의료를 시행하여 임상의가 예정된 진료실 방문을 원격진료 방문으로 전환함으로써 기존 (노출되지 않은) 환자를 계속 케어할 수 있도록 하고 있다. 이러한 방문은 자택에서 환자와 임상의와 함께 수행할 수 있어 이동과 노출을 크게 제한하고 기존 환자의 중단 없는 케어를 가능하게 한다. 온라인 훈련 모듈과 원격 훈련 세션은 임상의 또는 첫 통화 중에 적시 훈련 또는 지원이 필요한 환자를 위해 제공된다. 원격의료로 일상적인 케어를 유지하는데 있어 주요 장애물은 연방 차원에서는 일어나지 않는 변화를 요구한다. 상업적 보험급여(commercial reimbursement), 메디케이드 보험급여 및 자격인정은 주(州)의 권한이다. 주(州)의 20% 만이 원격의료 및 대면서비스 간의 지불보상 동등성(payment parity)을 필요로 한다. 다행히 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services)과 일부 지역의 민간보험자는 COVID-19에 대한 지불보상 정책을 수정했다.

출처: Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19
Hollander JE, Carr BG. The New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMp2003539

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨