[Health Policy Insight 225회]

메디케어 메디케이드 혁신센터(CMMI), 변화의 촉진제로서 개혁도 요구됨

지난 10년간 ‘메디케어 메디케이드 혁신센터(Center for Medicare and Medicaid Innovation, the Innovation Center)’는 헬스케어 지불보상 및 제공을 개혁하려는 연방정부 노력의 진원지 역할을 해왔다. 혁신센터는 공공 및 민간 부문의 서비스 양이 아닌 케어의 질(quality of care)에 대해 재정적 인센티브(financial incentives)를 연계시킴으로써 헬스케어 제공을 향상시키는 가치기반 지불보상(value-based payment, VBP) 모델의 개발 및 채택에 효과적인 촉매제 역할을 해왔다. 그러나 VBP 채택에 대한 추진력이 둔화되고 있으며 새로운 혁신센터 모델이 VBP 모델에 이미 참여하고 있는 의료공급자만을 끌어들이고 있다는 인식이 팽배해 있다.

혁신센터의 첫 10 년(The First Decade Of The Innovation Center)

2010년, 지불가용케어법(Affordable Care Act, ACA)은 메디케어, 메디케이드 및 아동건강 보험프로그램(Children’s Health Insurance Program, CHIP) 가입자를 위한 혁신적 지불보상 및 케어 제공 모델을 시험하기 위해 혁신센터를 설립했다. 혁신센터는 자동 갱신으로 10년간 100억 달러의 충당금으로 업무자금을 지원받는다. 이 법은 또한 보건성(Department of Health and Human Services, HHS) 장관이 의회의 추가적 조치없이 규칙제정(rulemaking)을 통해 성공적으로 혁신센터가 출범시킨 모델을 확대할 수 있는 권한을 부여한다. 2015년 메디케어 접근성 및 CHIP 재승인법(Medicare Access and CHIP Reauthorization Act, MACRA)은 의료공급자가 선진화된 대체 지불보상 모델(advanced alternative payment models, advanced APMs)에 참여할 수 있도록 재정적 인센티브를 마련했다. MACRA를 시행할 때 미국보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)은 혁신센터를 현대화된 가치기반 헬스케어 시스템을 추구하는 의료공급자를 위한 새로운 선진화된 APM 기회를 창출하는 전략의 초석으로 만들었다. 혁신센터 모델은 일시적이며 일반적으로 5년 미만 지속이며 성공적인 개념을 확인하고 영구적인 프로그램으로 확대하기 위한 실험을 목적으로 한다. 보건성 장관이 혁신센터 모델 확대를 승인하려면 다음을 만족시켜야 한다: 케어 질을 감소시키지 않고 지출을 줄이거나 지출 증가 없이 질 개선이 기대된다; 확대시 순지출(net spending)을 줄이거나 증가시키지 않도록 미국보험청의 수석 보험계리사에 의해 확인되어야 한다; 모델 확대는 적용 가능한 프로그램 가입자에 대한 보험급여 혹은 혜택 조항을 거부하거나 제한하지 않아야 한다. 최종 목표를 염두에 둔 확대기준은 혁신센터 모델 설계 고려사항의 틀(framework)을 제시한다. 현재까지 혁신센터는 40개 이상의 모델을 출시했다.

2018년 감사원(Government Accountability Office) 보고서에 따르면, 이 모델의 거의 절반이 새로운 지불보상 및 서비스 제공 모델의 개발 및 시험을 가속화하거나 모범사례(best practices) 채택을 가속화하기 위한 추진계획으로 설명되었고 많은 모델이 질병을 예방하고 건강에 영향을 미치는 상류요인(upstream factors)을 다루는데 초점을 맞추었다. 다른 모델은 이중 적격(dual-eligible), 메디케이드 및 CHIP 가입자를 케어하는데 고유한 개선에 초점을 둔다. 나머지 모델의 대부분은 3가지 범주로 전통적인 메디케어 보험(reimbursement)에 대한 변화를 시험한다: 선진화된 1차 케어(advanced primary care), 책임 케어(accountable care) 및 에피소드 기반 (또는 묶음식) 지불보상(episode-based (or bundled) payments). 2021년에 시작될 예정인 최신 혁신센터 추진계획 가운데 두가지인 ‘직접계약(Direct Contracting)’과 ‘1차 케어 퍼스트(Primary Care First)’는 앞서 진행된 책임 케어(accountable care)와 1차 케어 변화 노력에서 계속해서 구축된다.

현재의 접근방식의 도전과제(Challenges With The Current Approach)

혁신센터의 현재 모델 설계와 시행의 접근방식은 변화 노력의 잠재적 영향을 감소시키는 몇 가지 단점으로 인해 어려움을 겪고 있다.

1. 개혁을 위한 보건성 비전의 명확성 부족(Lack of clarity on HHS’s vision for reform): 혁신센터 자금조달의 첫 10년 만기가 도래함에 따라, 보건성은 아직 헬스케어 시스템 개혁 방향에 대한 명확한 비전 혹은 혁신센터가 환자 중심 진료(patient-centered practices) 지원을 위해 지불보상 시스템을 더 잘 조정하는 목표를 어떻게 충족시킬지 공개적으로 밝히지 않았다.

2. 혁신과 규모 간 균형맞추기(Balancing innovation and scale): 혁신센터는 두가지 경쟁적 사명을 수행하는 임무를 부여받았다: 혁신적 헬스케어 모델을 신속하게 시험하고 MACRA 하의 의료공급자를 위한 대규모 선진적 APM 기회 창출. 동시에 혁신하고 규모를 달성하는 것은 어려운 일이다. 혁신센터가 더 큰 모델 기회를 창출함에 따라 이러한 모델을 신속하게 시험하고 조정하는 기능이 점점 어려워지고 있다. 작은 모델에 비해 큰 모델은 의도한 목표를 달성하지 못한 경우 종료하기가 더 어렵고 파괴적이며 미국보험청이 재정적 손실, 심지어 장기적 절감 기회에 대한 투자를 보여주는 단기적 손실을 초래할 수 있는 보다 혁신적인 모델로 실험하는 것을 방해할 수 있다.

3. 단기 절감 대비 장기 투자(Long-term investment versus short-term savings): VBP 계약을 성공적으로 시행하려면 정보 기술, 데이터 분석 및 인력에 대한 투자가 필요한 의료공급자에게 비용이 많이 소요된다. 40개의 책임케어조직(accountable care organizations, ACOs)을 대상으로 한 2016년 설문조사에 따르면, 메디케어 공유 절감 프로그램(Medicare Shared Savings Program)에 참여하는데 드는 평균 연간비용은 160만 달러였다. 또한, 하방위험계약(downside risk arrangements)을 체결한 의료공급자는 손실을 충당하기 위해 재정적 준비금을 유지해야 한다. 이러한 비용은 잠재적 손실을 충당할 뿐 아니라 VBP 계약 시행에 투자할 자원이 부족한 많은 의료공급자의 진입 장애물이 된다. 혁신센터의 현재 VBP 모델을 개선하려는 노력은 VBP 모델의 채택을 더 많은 사람들에게 매력적으로 만드는 것이 아니라, 성숙된 의료공급자가 준비되고 기꺼이 하방위험(downside risk)을 수용하고 관리하는데 목표를 두고 있다.

4. 모델 지속가능성에 대한 불확실성(Uncertainty about model sustainability): VBP 모델에 투자한 의료공급자는 진행 상황을 유지하기 위해 지불보상 모델에 접근할 수 있는지 여부에 의존한다. 혁신센터는 지금까지 40개가 넘는 모델을 시험했지만 ‘개척자 ACO 모델(Pioneer ACO model)’과 ‘당뇨병 예방 프로그램(Diabetes Prevention Program)’만 확대기준을 충족하는 것으로 간주되어 영구적인 프로그램으로 만들어졌다. 혁신센터 모델이 만료됨에 따라 참여중인 의료공급자는 종종 확대, 다른 임시 모델 또는 다음 단계가 무엇인지 궁금해한다. 이러한 불확실성으로 인해 의료공급자는 VBP 모델을 지원하는데 필요한 지속적인 인프라 투자를 정당화하는 것을 어렵게 하고 새로운 의료공급자가 VBP로 전환하는 것을 단념시킨다.

5. 겹치는 모델의 문제점(The drawbacks of overlapping models): 모델이 명확한 확대에 대한 경로없이 종결됨에 따라, 혁신센터는 종종 종료되는 모델을 대체할 새 모델을 창출하기로 선택했다. 포괄적 1차 케어(Comprehensive Primary Care, CPC)는 ‘1차 케어 퍼스트’를 야기한 CPC+를 가져왔고 ‘케어 향상을 위한 묶음식 지불보상(Bundled Payments for Care Improvement, BPCI)’은 BPCI Advanced를 야기시켰다. 이러한 모델은 VBP 참여를 지속하려는 의료공급자에게 필요한 옵션을 제공하지만, 특히 참가자의 신청기간이 잘못 조정될 경우 복잡성을 추가시킨다. 모델은 종종 동일한 의료공급자에 의해 동일한 지역에서 시행되어 조정(alignment), 속성(attribution) 및 모델 평가(model evaluation)에 문제를 불러일으킨다. 이는 미국보험청 정책에서 허용되지 않는 중복 공유된 절감액 지불보상(shared savings payments)의 잠재성에 기여하여, 동일한 환자를 케어하는 인구기반 건강 중심 모델(population health-focused models)과 에피소드 기반 지불보상 모델(episode-based payment model) 참가자 간의 조정을 의도하지 않게 좌절시키는 제한을 초래한다. 궁극적으로 이러한 복잡성으로 인해 모델 피로도와 의료공급자 번아웃(burnout)이 발생한다.

미래 혁신을 위한 원칙(Principles For Future Innovation)

지난 10년간의 혁신센터 모델은 몇 가지 중요한 교훈 뿐만 아니라 성공을 거두었다. 이러한 교훈을 바탕으로 VBP를 촉진하고 보다 광범위하고 지속가능한 헬스케어 시스템 변화를 촉진하기 위한 미국보험청 노력을 가속화할 것이라고 믿는 일련의 원칙을 아래와 같이 제안한다.

1. 모델 인증 및 확대에 대한 초점(Focus on model certification and expansion): 미국보험청은 기존 VBP 모델의 인증과 확대에 우선순위를 두어 행위별 수가제로부터 벗어나는데 투자한 의료공급자를 위한 지속가능한 지불보상 경로(sustainable payment pathway)를 만들어야 한다. 규칙제정을 통해 모델을 확대할 수 있는 보건성 장관의 권한은 모델의 향후 비용 절감 또는 중립 가능성을 확인하는 미국보험청 최고 보험계리사에 달려 있지만, 이는 미국보험청의 확대 의사결정을 알리는 요소 중 하나일 뿐이다. 장관은 미국보험청 최고 보험계리사가 언제 또는 어떤 경우에 평가를 수행할 것인지 결정하는 재량권을 갖는다. 의회는 정치적 문지기역할(political gatekeeping)을 위해 이 옵션을 없애고 최고 보험계리사가 모델이 궁극적으로 인증기준을 충족하는지 여부에 관계없이 결과를 수행하고 발표하도록 요구해야 한다. 마찬가지로 미국보험청은 모든 혁신센터 모델에 있어 모델 확대에 대한 의사결정을 공개적으로 정당화해야 한다.

2. 혁신과 규모 간 균형맞추기(Balance innovation and scale): 미국보험청은 혁신센터가 유효한 평가결과를 생성할 수 있을 만큼 큰 모델을 설계하는데 초점을 맞추도록 허용하지만, 의도한 대로 시행하지 않을 경우 조정되거나 종료될 수 있는 작은 모델을 설계하도록 허용해야 한다. 더 작은 모델은 혁신센터에서 시험할 수 있는 모델 개념의 수를 다양화하고 잠재적으로 늘리고, 더 높은 위험/보상 모델 시험의 잠재적 헬스케어 시스템 영향을 줄이며, 덜 선진화된 의료공급자를 끌어들이는 더 낮은 위험 "온 램프(on ramp)" 모델에 대한 자금을 유지할 수 있도록 한다.

3. 절감액 기대치 조정(Adjust savings expectations): 초기 몇 년간의 모델 시험에서 최대 절감액을 우선시하는 대신, 혁신센터는 모델 확대를 목표로 헬스케어 지출 및 질에 대한 잠재적인 장기적 영향에 초점을 두고 모델을 설계해야 한다. 이러한 접근방식은 더 많은 의료공급자가 행위별 수가제로부터 전환을 시작할 수 있는 경로를 제공하고, 모델 평가를 위한 더 많은 대표적인 신청자 풀(representative applicant pools)을 생성하고, 모델 인증과 확대를 지원하기 위한 보다 일반화할 수 있는 결과로 귀결된다.

4. 모델 상호작용에 초점 맞추기(Focus on model interactions): 혁신센터는 헬스케어 생태계 전반에 걸쳐 조정된 인센티브를 창출하는 모델에 투자함으로써 행위별 수가제 사일로를 VBP 사일로로 대체하지 않도록 해야 한다. 새로운 모델은 틈새 의료공급자가 아닌 환자가 경험한 케어 연속성(continuum of care)에 대한 고려사항이 포함되어야 하며, 다중보험자 조정(multipayer alignment)을 통해 의료공급자 부담을 줄이고, 인구 기반 모델과 에피소드 기반 모델 간의 조정을 촉진하여 지불보상 중복을 해결해야 한다.

5. 혁신적 미국보험청 기반 데이터 시스템에 대한 투자(Invest in innovative CMS-based data systems): 혁신 역량은 오래된 미국보험청 데이터 인프라에 의해 제한된다. 혁신센터 자금 조달의 두번째 라운드가 시작됨에 따라, 미국보험청은 효과적인 VBP 모델의 빠르고 효율적인 시험, 정보 공유 및 확장을 지원하도록 설계된 현대화된 데이터 시스템 엔터프라이즈(data system enterprise)에 대한 투자를 우선해야 한다. 단지 혁신적 모델이 성공의 열쇠는 아니다; 혁신적인 정보기술 인프라는 케어 향상에 필요한 데이터를 관리하는데 중요하다. 미국보험청은 발전된 보험자-의료공급자 파트너십을 지원하기 위해 향상된 IT 운영에 더 많은 투자를 해야 한다.

출처: The Center For Medicare And Medicaid Innovation Can Be A Powerful Force To Accelerate Change, But Not Without Key Reforms
Micklos J, Pierce-Wrobel C, Traylor J. Health Affairs Blog. February 12, 2020.

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨