[Health Policy Insight 224회]​

미국의 주(state)별 가치기반 케어(Value-Based Care, VBH)의 진행 상황

미국은 주(State)별로 가치기반 케어(Value-Based Care, VBC)와 지불보상 개혁(payment reform)을 지속적으로 추진하고 있다. 메디케어가 분명히 헬스케어 시스템에서 영향력 있는 프로그램인 반면, 주정부는 지역 헬스케어 시장에 대한 중대한 권한을 갖고 있으며 헬스케어를 가치로 전환시키는데 중요한 역할을 한다. 메디케이드는 21%의 미국인을 대상으로 보험급여를 제공하며, 고용주 기반 보험보장(employer-based coverage)은 49%를 차지하지만 메디케어보다 약 14% 앞선다. 개별 주는 메디케이드 운영과 관할권 내에서의 민간보험 시장에 대한 권한을 가지고 있다. 최근 메디케이드와 아동 건강보험 프로그램 관리 케어(Children’s Health Insurance Program Managed Care, CHIP Managed Care) 규칙이 개정됨에 따라, 주정부는 메디케이드 관리케어조직(Managed Care Organizations, Cos)에 가치기반 지불보상(value-based payment, VBP) 약정을 시행하도록 요구할 수 있는 차별철폐 권한(affirmative authority)을 갖게 되었다. 주정부가 이러한 권한을 행사하기로 선택하면, 주의 건강보험 시장을 VBP 개혁으로 전환할 중요한 권력을 갖고 있다.

주정부의 VBP 개혁 추진계획 검토는 부분적으로 가치로의 전환에 대한 동기부여 요인에 기인하기 때문에 접근방식에 큰 변화가 있음을 보여준다. 주정부 지불보상 개혁은 역사적으로 주 중심의 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 추진계획, 주정부 예산 문제, 주정부 정책입안자의 헬스케어 혁신에 대한 이해(interest) 등의 요인에 의해 영향을 받았다. 2개의 미국 보험청 후원 프로그램 – “주정부 혁신 모델(State Innovation Model, SIM)” 보조금(grants)과 메디케이드에 대한 “전달시스템 개혁 인센티브 프로그램(Delivery System Reform Incentive Program, DSRIP)” 면제 - 은 주정부에게 지불보상 개혁 전략을 개발하기 위한 참여 조건으로 요구한다. SIM 보조금은 2013년부터 두차례에 걸쳐 "디자인(Design)"과 "시험(Test)"로 알려진 2개 트랙(tracks)으로 발표되었다(본 프로그램에 대한 세부 내용은 https://innovation.cms.gov/initiatives/state-innovations 참조). 주정부 혁신 계획(State Innovation Plan)을 개발하는데 20개 이상의 주를 지원한 디자인 보조금(Design grants)은 일반적으로 약 1년 동안 지속되며 1~3백만 달러 범위였다. 시험보조금(Test grants)은 주정부가 고안한 혁신계획 시행을 지원하고 3~4년간 주별 수천만 달러에 달했다. 총 17개 주에서 시험보조금으로 혜택을 보았는데 11개 주는 여전히 2차 라운드를 완료하는데 적극적으로 참여하고 있다. SIM 프로그램은 다중보험자 개혁에 초점을 맞출 것을 요구하고 DSRIP는 메디케이드에 중점을 둔다. DSRIP는 10개 주에서 시행되었고 특정 성과목표를 달성한 의료공급자에게 메디케이드를 통해 인센티브를 지급한다.

위의 프로그램 외에도, 수 많은 주에서 포괄적 1차 케어 플러스(Comprehensive Primary Care Plus, CPC+)에 참여할 수 있도록 승인받았는데 CPC+는 케어 전달과 다중보험자 지불보상의 개혁을 통해 1차 케어를 강화하고자 하는 메디칼홈(medical home) 모델이다. CPC+는 점진적으로 발전되는 케어 전달 요건 및 지불보상 옵션을 갖는 2개의 1차 케어 진료 트랙(primary care practice tracks)이 포함된다. 2개 트랙에서의 진료는 핵심적인 포괄적인 1차 케어 기능(Comprehensive Primary Care Functions)을 중심으로 케어를 제공하는 방식을 변경한다:

1. 접근성과 연속성(Access and Continuity);
2. 케어 관리(Care Management);
3. 포괄성 및 조정(Comprehensiveness and Coordination);
4. 환자 및 간병인 참여(Patient and Caregiver Engagement);
5. 계획된 케어 및 인구 건강(Planned Care and Population Health)

CPC+는 3가지 지불보상 요소를 포함한다:

1) 케어 관리 비용(Care Management Fee, CMF);
2) 성과기반 인센티브 지불보상(Performance-Based Incentive Payment);
3) 메디케어 의사보수에 의한 지불보상(Payment under the Medicare Physician Fee Schedule)

18개 주와 지역이 본 프로그램에 참여하고 있다: Arkansas, Colorado, Hawaii, Greater Kansas City Region of Kansas and Missouri, Louisiana, Michigan, Montana, Nebraska, North Dakota, Greater Buffalo Region of New York, North Hudson-Capital Region of New York, New Jersey, Ohio and Northern Kentucky Region, Oklahoma, Oregon, Greater Philadelphia Region of Pennsylvania, Rhode Island, 그리고 Tennessee.

카이저가족재단(Kaiser Family Foundation)의 연구원이 실시한 연례 설문조사와 일관되게 VBP이 주정부 헬스케어 정책에 확고하게 뿌리를 내리고 있으며 40개 이상의 주에서 VBP 전략에 투자하고 있고, Alabama, Alaska, Florida, North Carolina, South Carolina, 그리고 South Dakota를 포함한 6개 주는 SIM와 CPC+ 프로그램 이외의 가치 기반 보험급여(value-based reimbursement)를 추구하고 있다.

많은 주에서는 주와의 협약의 일부로서 VBP 개혁을 시행할 계약된 계획을 요구함으로써 메디케이드와 주정부 공무원 보험을 포함한 주정부 재정지원 헬스케어에 집중하고 있다. 예를 들어, 일부 주에서는 의사, 병원 및 기타 의료공급자가 환자를 위한 고품질 서비스를 제공하기 위해 자발적으로 서비스를 조정하는 메디케이드 책임케어조직(Accountable Care Organizations, ACOs)를 시행하고 있다. 미국 보험청은 ACO 목표는 "환자가 불필요한 서비스 중복을 피하고 의료 오류를 방지하면서 적시에 올바른 케어를 받을 수 있도록 보장하는 것(to ensure that patients get the right care at the right time, while avoiding unnecessary duplication of services and preventing medical errors)"이라고 기술한다. 미국 보험청은 원래 메디케어 수혜자를 위해 ACO 모델을 도입했다 (ACO에 대한 세부 내용은 미국 보험청 웹사이트, https://www.cms.gov/medicare/medicare-fee-for-service-payment/aco/ 참조).

다른 주들은 환자를 위한 더 큰 건강 결과를 보장하기 위해 케어 에피소드(Episodes of Care, EOC) 모델로 이동하였고 가치 기반 묶음식 지불보상(value-based bundled payment)으로 각 에피소드를 보험급여한다. EOC 모델에는 "케어의 연속선(continuum of care) 상에서 특정 기간 내에서 특정 질환에 대해 제공되는 모든 서비스(all services provided to a patient for a particular condition within a specific period of time across a continuum of care)”를 포함한다. 이 서비스에는 급성기 병원 케어, 외래 치료, 장기 케어(extended care), 홈케어(home care), 커뮤니티 지원활동(community outreach), 웰니스(wellness), 주택 및 기타 사항을 포함한다. 다른 주는 건강보험 시장의 규제자로서 자신의 지위를 이용하여 사보험자가 가치 기반 지불보상으로 이동하기 위한 노력에 동참하도록 설득하거나 요구한다. 대다수 주가 여전히 VBP 시행의 초기 단계에 있지만, 일부 주는 대체지불보상 모델(Alternative Payment Model, APM) 연속체(continuum)를 따라 공유된 위험 및 절감을 요구하는 약정으로 성공적으로 이동하였다.

미국 전역에 가치기반 케어(Value-Based Care, VBC)가 제공되고 있다. 질을 개선하고 비용을 줄이기 위해 고안된 새로운 케어와 지불보상 모델은 의료공급자가 진료하는 방법과 서비스 보상방법을 변경하고 있다. 이러한 변화를 주도하는 연방정부의 역할은 전국적인 영향으로 인해 매우 가시적이다. 그러나 주정부 주도의 노력은 많은 경우 헬스케어산업을 변화시키는데 있어 능가하지는 않더라도 이와 동등하다. 2017년 VBC 및 보험급여 모델(reimbursement models)을 탐색하고 시행하려는 주정부의 노력에 대한 연구를 시작하여 지난 18개월간 진행된 사항에 대한 주정부별 업데이트를 제공한다.

연구결과 요약은 다음과 같다.

1. 불과 5년 만에 가치기반 보험급여(Value-Based Reimbursement, VBR) 프로그램을 시행하는 주와 지역의 수는 총 48건으로 전국적으로 7배나 증가하였음(콜롬비아 특별구와 푸에르토리코 포함)
2. 잘 개발된 가치 기반 지불보상 전략은 6개 주에서 4년 이상 동안 시행되었으며 많은 사례에서 연방정부 지원을 받았음
3. 34개 주에서 2년 이상 시행된 추진계획을 갖고 있음
4. 8개 주는 개발 초기단계에 있음
5. 4개 주는 VBP 활동이 거의 없었음
6. VBC 추진계획을 추구하는 주 가운데, 프로그램의 절반은 다중 보험자(multi-payer)였음
7. 연방정부와 마찬가지로, 23개 주는 보험자와 의료공급자가 달성하기로 동의한 VBP 목표 위임사항(mandates)을 수립했음
8. 22개 주에서는 비용 관리와 보다 나은 케어를 제공하기 위해 ACOs 또는 ACO와 같은 단체를 채택했거나 채택을 고려하고 있으며 16개 주는 EOC 프로그램을 채택했거나 채택을 고려하고 있음
9. 많은 주는 주의 헬스케어 시스템의 재설계에서 헬스케어 이해당사자들과 협력하기 위해 VBP 개혁을 이용하여 주 헬스케어 시장에서 작동하는 독특하고 혁신적인 전략을 확인하고 있음

출처: Value-Based Care in America: State-by-State, A 50-State Review of Value-Based Care and Payment Innovation 
Change Healthcare

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨