이상수의 health policy insight

[Health Policy Insight 221회]

하방위험 책임케어조직(Accountable Care Organizations,
ACOs)의 증가, 아직 소수에 머물러​

▲ 이 상 수
Medtronic North Asia
(Korea and Japan)
대외협력부 전무

책임케어조직(accountable care organizations, ACOs)은 공공 및 민간 보험자 모두가 가장 광범위하게 시행하고 있는 가치 기반 지불보상(value-based payment) 모델 중 하나로 등장했다. 케어 질 향상과 헬스케어 지출 감소에 대한 인센티브를 제공하는 ACO 모델은 2018년에 1,011개 ACOs가 3,270만명 가입자를 포함하고 1,477건의 공공 및 민간 지불보상 약정을 대표하며 성장했다. 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)이 새로운 ACO 프로그램을 도입한 반면, 재정 목표(financial targets)를 달성하지 못하는 ACO가 보험자와 손실에 책임을 분담하는 하방위험(downside risk)의 기여를 포함하여 ACO 모델의 영향을 둘러싼 논쟁이 지속되고 있다. ACOs의 진화를 분석하기 위해, 2012~2018년 동안 4회 실시된 ACO 전국 설문조사(National Survey of Accountable Care Organizations) 데이터를 이용했다. 2012년에 형성된 ACO의 28%는 초기에는 하방위험 계약을 맺었다(그림1). 

ACO가 형성될 당시 하방위험을 감수하는 ACOs 비율은 부분적으로 메디케어 프로그램 개시에 기반하여 시간 경과에 따라 다양하다(예를 들어, Pioneer 및 Next Generation ACO 프로그램은 각각 2012년과 2016~2018년에만 가입할 수 있었음). 2018년에는 33%의 ACO가 최소 1건의 하방위험 계약을 보고했다. 하방위험 계약을 맺은 ACOs 비율이 약간 증가했지만, ACOs 수는 2012년 이후 약 5배 증가했으며 이는 ACO 하방위험 계약 수가 크게 증가했다는 것을 나타낸다. 하방위험을 감수하는 ACOs 비율은 시간경과에 따라 상대적으로 안정적으로 유지되었지만 - 2012년 28% vs. 2018년 33% (그림1), 하방위험 ACOs는 다른 ACOs와 구조 및 계약관계가 다르다. ACOs 구조를 가지 관점에서 조사했다: 리더십과 소유권의 특성, 제공하는 서비스와 규모. 2018 설문조사에 응답한 모든 ACOs 가운데 하방위험 ACOs 리더십 구조에서 다른 ACOs 달랐다: 의사 주도 비율이 낮았고(43% vs. 57%), 병원과 의사의 연합 주도, 병원 혹은 일부 다른 약정(연합, 지역, 카운티 혹은 주별 조직) 의한 주도가 높았다(그림2).

2018 하방위험 ACOs 다른 ACOs 비교시 의사 소유 비율이 낮았다(30% vs. 39%). 병원의 소유권 비율은 비슷하지만, 하방위험 ACOs 공공 소유권, 비영리 소유권 또는 기타 개인 소유 영리법인을 포함한 단체가 소유한 ACOs 경우가 높았다. 다른 ACOs와 비교시, 하방위험 ACOs는 통합된 전달시스템(integrated delivery systems)일 가능성이 더 높았고(58% vs. 42%, 그림3) 병원을 포함하고 더 많은 병원을 보유할 가능성이 더 높았다.

하방위험 ACOs는 다른 ACOs 보다 입원환자 재활, 일상적인 전문 케어, 완화 또는 호스피스 케어, 홈헬스(home health) 또는 방문간호서비스(visiting nurse services), 전문간호시설(skilled nursing facility) 케어를 직접 제공하거나 계약할 가능성이 높다(그림3). 다른 ACOs와 비교시, 하방위험 ACOs는 더 많은 참여 의사(평균 1,210명 vs. 441명)를 가졌고 1차 케어 환자의 50~100%가 ACO 계약에 포함되어 약간 더 많은 수치를 보였다(그림3). 전반적으로 ACOs의 계약 건수와 다양성은 크게 증가했다. 시간 경과에 따라, 2개 이상의 보험자 유형(메디케어, 사보험 혹은 메디케이드)과 계약하는 ACOs 비율은 2012년에 형성된 ACOs의 42%에서 2016~2017년에 형성된 ACOs의 57%로 증가했다(그림4).

2018 년 설문조사에 응답한 ACOs의 63%는 2개 이상의 보험자와 계약을 맺었다. 2018년에는 ACOs의 84%가 메디케어 계약, 72%는 민간 계약, 23%는 메디케이드 계약을 맺었다. 이러한 계약 약정의 잠재적 조합 가운데 가장 흔한 것은 민간 및 메디케어 계약 모두를 맺는 것이었다: 하방위험 ACOs의 42%와 기타 ACOs의 동일한 비율이 이와 같은 계약을 맺었다(그림5).

그러나 하방위험 ACOs는 메디케어 계약만 갖는 경우는 적었고 다른 ACOs와 비교시 모든 3가지 유형의 보험자와 계약하는 경우가 더 컸다. 하방위험이 없는 ACOs는 55%인 것과 비교시, 하방위험 ACOs 가운데 81%가 다양한 계약을 맺었다. ACOs와 이에 참여하는 의료공급자는 다른 유형의 지불보상 개혁에 대해 다양한 수준의 경험을 갖고 있었다. 2018년 하방위험 ACOs는 묶음(bundled) 또는 에피소드 기반 지불(episode-based payment), 메디케어 어드벤티지(Medicare Advantage), 인두제형 민간보험(capitated commercial plans) 및 기타 위험부담 계약(risk-bearing contracts)에 참여한 경우가 많았다(그림6).

ACO 모델이 성숙함에 따라 많은 정책입안자들은 ACOs가 직면한 재정적 인센티브(financial incentives)의 폭이나 깊이를 늘려 성과 향상을 위한 인센티브를 강화하고자 했다. 계약 인센티브의 폭 - 지불보상 계약이 인센티브를 모든 보험자와 일치시키는지 여부와 방법 - 과 인센티브의 깊이 - 하방위험 사용 및 위험에 상한이 있는지 여부 - 는 모두 조직의 의사결정, 질 및 지출 결과에 잠재적으로 영향을 미친다. 2018년에 다양한 유형의 계약을 맺은 ACOs 비율이 증가했지만, ACOs의 1/3만이 하방위험 ACO 지불보상 계약을 체결했다. 하방위험이 없는 ACOs에 비해 다른 ACOs는 더 크고 수직적/수평적으로 더 통합되어 있으며, 다른 유형의 지불보상 개혁에 좀 더 노출되어 있으며, 모든 보험자 유형(메디케어, 메디케이드 사보험) 걸쳐 ACO 계약이 많다. 메디케어 절감액 공유 프로그램 트랙1(Medicare Shared Savings Program track1) 2018 메디케어 ACO 82% 차지하고 있는데 인센티브가 상대적으로 약하다. 트랙1 상방위험만(upside-only risk) 계약을 이용하며 비용과 향상에 대해 보상이지만 저성과(poor performance) 대해 벌금을 부과하지 않는다. 이러한 상방위험만 있는 계약은 ACOs 케어 전환 노력에 투자하는데 충분한 인센티브를 제공하지 못하며 저성과 ACOs 절감액을 창출하지 않고 ACOs 부여된 추가적인 규제 유연성을 이용하기 위해 ACO 프로그램에 유지하도록 장려할 있다. 이와 반대로 하방위험으로의 전환은 신속한 케어 혁신을 장려하거나 그렇게 준비가 되기 전에 하방위험을 감수하도록 강요당하면 ACOs 참여를 재평가하도록 만들 있다. 메디케어 관리자들은 하방위험 ACOs가 다른 ACOs보다 더 많은 비용절감 효과를 얻었기 때문에 ACO 계약 상의 위험증가를 촉구했다. 그러나 공유된 하방위험 계약에 참여하는 기관과 상방위험만 있는 계약 기관 간의 차이점이 나타나지 않았다. 하방위험 ACOs는 다른 형태의 위험 감수 계약(risk-bearing contracts)에서도 더 많은 경험을 갖고 있었다. 과거 연구에 따르면 위험 감수 경험이 있는 ACOs는 메디케어 프로그램의 절감액 공유 달성 가능성이 더 높았다. CMS는 메디케어 절감액 공유 프로그램(Medicare Shared Savings Program)에서 “성공을 향한 경로(Pathways to Success)” 개발을 통해, 메디케어 ACOs가 상방위험에서 하방위험 약정으로 신속히 이동하도록 요구할 계획이다. 성공을 향한 경로규칙 시행 , 대다수 메디케어 ACOs 절감액 공유 프로그램에 남아있기로 선택했지만 소규모의 의사주도 ACOs 대규모 의사 혹은 병원 주도 ACOs 보다 빠른 속도로 탈퇴하였다. ACOs 상방위험에만 머물러 있는 기간을 줄이는 것은 가치가 있지만, 하방위험을 감수하기 위해 참여와 준비가 균형을 이룰 필요가 있다. 하방위험이 없는 많은 ACOs는 메디케어에 한해 계약을 맺고 있다. 이와 유사하게 다른 유형의 가치 기반 계약(예를 들어, 에피소드 지불보상)과 보험자 전반에 걸친 ACO 계약을 시작함으로써 위험 기반 계약의 이용으로 보다 신속하게 이동한 ACOs가 있었다. 이러한 변화를 준비하는 조직은 대규모이고 좀더 다양하며, “성공을 향한 경로” 프로그램 내에서 "높은" 매출의 ACOs로 간주된다.

시사점

- 대체 지불보상 모델 참여와 ACO 당 ACO 지불보상 계약의 증가는 가치 기반 재정적 인센티브 폭의 증가를 의미함

- 더 많은 재정적 인센티브가 있는 ACOs 비율은 상대적으로 정체되어 있음: 2018년 기준 ACOs의 1/3만이 하방위험 계약을 선택함

- ACO 모델의 영향을 증가시키는 하방위험 중요성, ACOs 주저함, 자발적인 프로그램에 참여를 유지하면서 인센티브의 폭과 깊이를 강화하기 위해 사용될 수 있는 수단을 이해하는 것이 ACO 모델을 전진시키는데 핵심임

출처: ACO Contracts With Downside Financial Risk Growing, But Still In The Minority
Peck KA, Usadi B, Mainor AJ, Fisher ES, Colla CH. Health Affairs. 2019:38(7);1201–1206.

본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

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