이상수의 health policy insight

[Health Policy Insight 220회]

미국과 캐나다의 영상촬영(imaging) 트렌드는?

▲ 이 상 수
Medtronic North Asia
(Korea and Japan
)대외협력부 전무

미국에서 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT), 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 및 초음파 사용은 2000~2006년에 급속히 증가했다. 메디케어 수혜자 가운데 의료 영상촬영(medical imaging) 이용도 증가는 의사가 제공하는 다른 서비스보다 높았다. 영상촬영의 급격한 증가는 기술 개선, 의사와 환자의 요구, 강력한 재정적 인센티브에 기인한다. 의료 영상촬영은 정확한 질병 진단과 개선된 치료에 기여한다; 그러나, 영상촬영은 비용을 증가시키고, 부수적 발견, 과도한 진단, 불안, 그리고 암의 위험 증가와 관련된 방사선 노출과 같은 환자 피해(patient harms)를 증가시킨다. 미국에서 매년 300 달러가 소요되는 영상검사의 30% 이상이 불필요하다고 추정되고 있다. 다양한 측정항목에서 미국과 10개의 다른 국가를 비교한 최근 연구에서 미국은 1,000명당 수행한 CT MRI 스캔 수에서 1~2위를 차지했다. 진단검사의 잠재적 과다사용은 American Board of Internal Medicine Foundation Choosing Wisely 캠페인과 보험자의 지불보상 감소를 통한 영상촬영 감소 계획에서 다루어졌다. 이러한 노력은 종종 메디케어 수혜자 사이에서 영상촬영 비율을 감소시킨 것으로 인용된다. 그러나 대부분의 분석은 이용도(utilization) 보다는 비용에 중점을 두었으며 일반적인 검사 묶음(bundling of common examinations)을 포함하여 청구 관행(billing practices) 변화에 의해 이용도와 비용 평가가 달라진다.

비용은 영상촬영과 관련된 이용도 또는 잠재적 피해를 정확하게 반영하지 못한다. 현재까지 통합 헬스케어 시스템의 인구와 같은 상이한 환자집단에 대한 최근의 영상촬영 이용률을 결정한 대규모 연구는 없으며, 시간 경과에 따른 영상촬영 패턴을 평가한 연구는 거의 없었다. 본 연구는 2000~2016년의 다양한 미국의 통합 헬스케어 시스템에 등록한 개인과 캐나다 온타리오州에 거주하는 개인의 의료 영상촬영 비율을 조사하고 국가, 의료기관 및 환자 인구통계적 요인에 따른 의료 영상촬영 이용도의 변화를 평가했다. CT, MRI, 초음파 및 핵의학 영상촬영 이용을 살펴보고 영상촬영 방식, 국가 및 연령(아동[<18세], 성인[18-64세] 및 노인[³65세])에 따른 연간 및 상대 영상촬영 비율을 구하였다.

전체적으로 135,774,532건의 영상촬영 검사가 포함되었다; 아동 5,439,874건(4%), 성인 89,635, 312건(66%), 노인 40,699,346건(30%). 성인과 노인에서 핵의학 이외의 모든 영상촬영 방식이 2000년 대비 2016년에 상당히 높았다. 미국 성인과 노인의 영상촬영 비율의 연간 성장율은 시간 경과에 따라 CT와 MRI는 감소하였다. 온타리오州의 패턴은 비슷했다. 아동의 경우, CT의 연간 성장율은 안정화 또는 감소했고 MRI 패턴은 성인과 비슷했다. CT와 MRI에 비해 미국과 온타리오州의 성인과 아동 간에 초음파의 연간 성장율 변화는 더 작았다. 핵의학 영상촬영은 2006년 이후 성인과 아동에서 감소했다.

미국의 7 통합 헬스케어 시스템과 온타리오에서 CT, MRI 초음파 사용이 최근 동안 계속 증가하고 있다. CT, MRI 초음파의 연간성장율은 초반(2000~2006) 가장 높았지만 미국과 온타리오에서 대부분의 연령층에서 2012~2016(연간 1~5%) 이용도는 계속 상승했다. 2006 이후 감소한 아동 CT(<18) 눈에 띄는 예외사항이다. 이와 대조적으로 핵의학 영상촬영은 모든 연령 범주와 헬스케어 시스템에서 일관된 감소를 보였다. 이러한 결과는 최근 영상촬영 감소를 시사하는 일부 보고서와 다르다. 본 연구에서 제시된 결과는 보험자 비용보다는 검사 이용도에 초점을 맞추기 때문에 영상촬영 검사가 어떻게 계산되었는가에 따라 차이가 있을 수 있다. 이러한 결과는 모든 연령대에 걸친 영상촬영을 반영하는 반면, 일부 선행연구는 메디케어 환자에 중점을 두었다. 그럼에도 불구하고, 65세 이상의 노인들조차도 미국과 온타리오州에서 CT와 MRI 이용도는 2.2~4.9%로 지속적으로 증가하는 것으로 나타났다. 최근 민간보험 인구에 대한 연구에서 영상촬영 증가가 보고되었고, 2010년 침체 후 2011년에 영상촬영 이용도가 증가하기 시작한 것으로 나타났다. CT, MRI 및 초음파 영상촬영 감소는 널리 인용되는 시장조사보고서에 설명되어 있지만 의료기관 샘플링 또는 검사 건수와 관련된 세부 정보는 없으므로 현재 연구 결과와 직접 비교할 수 없다. 아동과 성인에 대한 모든 영상촬영 양식 및 노인을 위한 CT 및 MRI가 아닌 초음파 및 핵의학에 대한 완전 통합 HMO 의료보험(health care plans)과 비교하여 영상촬영 사용은 혼합모델(mixed-model)에서 훨씬 더 컸다. 이것은 영상촬영(및 비용)을 억제하기 위한 더 강한 인센티브가 있는 시스템 내에서 영상촬영율이 더 낮다는 것을 제시한다. 그러나, 이러한 차이는 노인들에게는 같은 정도로 나타나지 않았다.

본 연구는 각 유형의 의료보험의 제한된 샘플을 포함하고 제한된 수의 혼란변수(confounding variables)만 제어할 수 있었기 때문에 이 결과는 주의해서 고려해야 한다. 이상적으로, 헬스케어 서비스의 이용은 편익(benefits)과 위해(harms)에 대한 균형 잡힌 고려가 반영되어야 하며 영상촬영의 경우, 정량화 할 수 있는 관련 데이터가 거의 없다. 영상촬영에 대한 가이드라인이 개발되었지만, 이는 주로 근거가 아닌 전문가 의견에 기반을 두고 있으며 영상촬영을 감소시키는 것으로 보이지 않았다. 근거가 이용을 뒷받침하기 전에 영상촬영 검사가 임상 진료에 자주 채택되어 일단 진료에 반영되면 이용을 철회하기가 어렵다. 따라서 영상촬영 감소에 중점을 다양한 정책과 임상 노력에도 불구하고 영상촬영율이 크게 감소하지 않은 것은 놀라운 일이 아니다. 또한, 수용 가능한 임상진료는 시간이 지남에 따라 변한다. 예를 들어, 과거에는 맹장염이 의심되는 아동의 경우 10% 위양성 위음성 외과수술율이 허용되었다. 초음파와 CT 사용하여 이러한 수술율을 5% 미만으로 낮추었다. 의료 영상촬영으로 방사선노출에 관한 공중 보건 문제는 영상촬영 이용도의 급속한 증가와 관련한 대중의 관심(publicity)을 심화시켰다.

검사 당 비교적 높은 이온화 방사선 노출(ionizing radiation)과 많은 수의 개인이 노출되기 때문에 주로 CT에 중점을 둔다. 성인과 아동은 방사선에 민감하다. 성인의 경우 CT 이용은 과거보다 더 느리기는 하지만 계속 증가했다. 아동의 CT 감소와 MRI의 증가는 아동의 방사선 노출과 피해에 대한 우려를 더 많이 반영한 것으로 보인다. 온타리오州 성인의 낮은 CT 사용 빈도는 성인의 이온화 방사선 노출 이슈에 대한 더 높아진 인식을 반영한 것으로 보인다.

시사점

- 2000~2016년에 7개의 미국 통합 및 혼합모델 헬스케어 시스템과 온타리오州에서 CT와 MRI 이용률은 성인에서 계속 증가했지만 최근에는 느리게 증가함

- 아동의 경우, CT를 제외하고 영상촬영율은 계속 증가했으며 최근에는 안정화되거나 감소했음

- 관찰된 영상촬영 이용도가 적절한지 또는 개선된 환자 결과와 관련이 있는지 여부는 알 수 없음

출처: Trends in Use of Medical Imaging in US Health Care Systems and in Ontario, Canada, 2000-2016
Smith-Bindman R, et al., JAMA. 2019;322(9):843-856. doi:10.1001/jama.2019.11456

본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

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