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미국의 무료 의과대학 등록금 지원 이유는?이상수의 health policy insight
의료기기뉴스라인 | 승인 2020.01.13 09:55

[Health Policy Insight 218회]

미국의 무료 의과대학 등록금 지원 이유는?

▲ 이 상 수
Medtronic North Asia
(Korea and Japan)
대외협력부 전무

의학교육은 비싸다. 미국의 경우 의학교육 비용의 상당 부분이 유럽과 같은 비용의 많은부분을 상쇄하여 정부가 보조하는 다른 국가와 달리 등록금을 통해 학생이 부담한다. 최근 수십 년간 임상 수입을 통한 교차보조와 공립 의과대학의 州보조금 감소는 의과대학 등록금 인상 압박을 가했다. 의대생들의 경우, 총 비용(cost of attendance, COA)은 등록금을 훨씬 뛰어 넘어, 기타 비용, 주택 및 기타 생활비, 의료기관 및 레지던트 인터뷰를 위한 여행, 면허 시험 및 기타 비용을 충당해야 한다. 비용이 연간 80,000달러를 초과하는 것이 일반적이다. 공립 의과대학 등록금은 사립 의과대학보다 낮지만 공적 보조금의 감소는 이러한 차이를 좁히고 있다. 유럽의 정부 역할을 수행하지 않는 미국 정부 상황에서, Geisinger Commonwealth School of Medicine은 Geisinger Health System에서 진료할 의사를 대상으로 교육 보조금을 제공함으로써 의대생을 위한 이 역할을 수행할 것을 제안하고 있으며 특히 1차 케어에서 Geisinger의 채용 비용을 줄이고 있다.

의대생 부채는 국가적으로 심각한 문제이다. 미국의과대학협회(Association of American Medical Colleges) 데이터에 따르면, 2018년에 졸업한 의대생의 75% 모든 학생에 대해 196,000달러를 초과하는 부채 중위값(median debt) 보였고 사립 의과대학 졸업 의대생의 경우 209,000달러를 초과하였다. 미국의 의과대학 부채는 물가상승율의 2배로 증가하고 있다. 등록금 인상에 기여하는 몇 가지 요인이 있다. 의학교육연락위원회(Liasion Committee on Medical Education, LCME)가 승인한 학교의 의학교육은 등록금 만으로도 수지가 맞지 않으며, 특히 임상적 사명(clinical mission)으로 인해 교차 보조금에 의존해 왔다. 지난 20년간 임상 보험급여(clinical reimbursement) 긴축은 이러한 보조금에 대한 압박을 증가시켰다. 전국적으로 주 정부, 특히 공립 의과대학 뿐만 아니라 사립 의과대학에 대한 운영지원이 점차 축소되어 왔다. 이 모든 상황을 인정하여 Geisinger Commonwealth School of Medicine은 지난 4년간 매년 2%의 등록금 인상을 실시했고, 현재의 장기 금융모델 프로젝트는 향후 3년간 이 수준의 증가를 유지할 예정이다.

의대생 비용은 원치 않는 결과를 초래한다. 더 높은 수준의 부채는 열악한 성과, 스트레스 및 소진(burnout)과 같은 레지던트 기능장애 및 알코올 남용/의존과 관련이 있다. 경제적으로 혜택을 받는 학생들은 등록금의 전망 뿐만 아니라 단순히 의과대학에 갈망하는 비용에 의해 종종 위협을 받기 때문에 부채는 다양성을 억제하고 저소득층 학생들이 의과대학에 지원하지 못하게 한다. 결과적으로 미국 의대생의 절반이 가족 소득 상위 5분위에서 왔으며 최저 5분위에서 거의 5% 차지했다. 일반 인구와 달리 의대생의 절반은 대학원 학위를 가진 부모가 있다. 부채 수준은 경력 선택에 중요한 요인이 된다. 부채 수준이 높은 많은 학생들이 여전히 1차 케어와 같이 수익성이 낮은 전문분야를 선택하지만, 훈련생들(trainees)이 농촌 혹은 소외된 지역에서 진료를 선택하지 못하게 한다는 것이다.

의과대학의 상당한 비용을 안는 학생들을 돕기 위한 가지 메커니즘이 존재한다. 여기에는 연방 보증 대출, 연방 서비스 지원금 전통적 장학금이 포함된다: 연방 보증 대출(federally guaranteed loans), 연방 서비스 지원금(federal service awards), 장학금(Scholarships). 이러한 각각의 메커니즘은 입학시 또는 의과대학 재학 중에 활성화된다. 대출면제(loan forgiveness) 또는 상환(repayment)은 졸업 후 졸업생에게 부채 탕감(debt relief)을 제공한다. 정부기관 또는 501(c)(3) 비영리기관에 고용된 의사는 연방 부채가 면제되는 공공서비스 대출면제(Public Service Loan Forgiveness) 프로그램을 통해 구조적 대출면제가 가능하다. 많은 진료와 의료기관은 채용 인센티브로 대출 상환을 제공한다. 각 주에서는 의사가 소외된 지역에서 일하도록 장려하기 위해 대출 상환프로그램을 운영하고 있다. 이러한 상황에서, 상환 인센티브 논의는 일반적으로 의과대학 졸업 후, 레지던트가 끝날 무렵에 발생하며, 프로그램적 또는 교과적 요소와 관련이 없다. 이러한 인센티브는 유럽과 같은 국가에서 의학교육이 정부에 의해 많은 보조금을 받고 의사가 부채를 거의 또는 전혀 없이 졸업하는 국가에서는 별로 의미가 없다.

펜실베이니아州 Scranton에 있는 사립학교인 Geisinger Commonwealth School of Medicine의 학비는 주내 거주자는 54,600달러, 주외 거주자는 60,700달러이며, 총비용은 연간 84,000달러를 초과한다. 2018년 학급의 82% 이상이 256,000달러의 부채 중위값(median debt)으로 졸업했다. 의과대학 학생의 23% 이상이 가족이 대학에 진학한 첫번째 세대이며, 대출에 크게 의존하지 않고 등록금을 충당할 수 있는 능력이 제한적이다. 이 학교는 2009년에 펜실베이니아 보통 수준의 정부 지원과 Blue Cross of Northeastern PA로부터 3,500만 달러의 재정지원(그 후에 1,200만 달러로 증가)으로 북동부 지역사회에 의해 모대학 혹은 임상시스템 후원 없이 독립적인 이종요법 학교(allopathic school)인 The Commonwealth Medical College (TCMC)로 설립되었다. 이것은 도전적인 재정 모델을 보여주는데 학교는 수익과 임상훈련을 위한 지도의사(preceptors)에 대해 병원과 수백 명의 지역사회 의사와의 파트너십에 전적으로 의존한다. TCMC는 병원들로부터 재정적 지원을 받지 않지만, 학생들을 받는데 열성적이며 진료 계획(practice plan)으로부터 임상수익은 없다. 지도의사은 모두 자원 자(volunteers)이다. 학교의 경우, Geisinger와의 통합은 재정적 지속가능성과 임상경험을 제공하고 MyCode genomics initiative (Geisinger의 전자건강기록시스템에 들어 있는 25만명의 전체 진유전체(exome) 시퀀싱을 목표로 Regeneron Pharmaceuticals와 파트너십을 맺음)와 같은 연구 프로그램에 접근할 수 있음을 의미한다. TCMC의 비전과 추진력은 스스로 조직된 커뮤니티 리더 그룹에서 나왔다. 법인 실체(대학 또는 병원)가 없었기 때문에, 지역 커뮤니티 리더로 구성된 위원회(board)와 함께 의학교육개발컨소시엄(Medical Education Development Consortium)을 만들고 통합하였다. 커뮤니티 자선단체는 4년간의 의과대학 전체 과정의 등록금 절반을 충당하기에 충분한 돈을 모았다. Geisinger Health System(1915년에 설립되어 1,700명의 의사, 전문의(advanced practitioners) 및 기타 의료공급자를 직접 고용함)은 수십 년간 레지던트와 펠로우십(fellowship) 프로그램을 운영했고 다른 학교의 의대생을 받아들였다. 자체 의과대학이 의학훈련 연속체를 완성하고 커리큘럼과 문화를 Geisinger의 프로세스와 문화에 맞추는 능력과 의료인 전반의 훈련을 조정하는 능력을 가져왔다.  정밀의학, 정보과학, 약학 시스템 과학 및 기타 분야에서 새로운 대학원 학위 프로그램을 설립하였다. 임상 문화에서 교육과 연구가 더욱 두드러지게 될 것이다.

Geisinger Commonwealth School of Medicine 특히 1 케어에서 의사의 공급을 늘리고 관대한 장학금을 제공하는 타학교에 있는 학생들을 유치하는데 도움이 되는 프로그램을 만들기로 결정했다. 주요 목표 가운데 하나는 서비스 기간 후에 해당 지역에 머무를 의사를 유치하는 것이다. Geisinger는 대출 상환 모집 인센티브(loan-repayment recruiting incentive)를 확립했다. 2017년 Geisinger가 학교를 인수했을 때 이 개념이 실현 가능해졌다. Geisinger 의사는 이제 의과대학의 교수진으로 프로그램의 일부로 프로그램 작성(예를 들어, 세미나 시리즈)을 크게 단순화시킨다. Abigail Geisinger Scholars Program은 레지던트 종료 후 4년간 Geisinger에서 일하겠다는 약속과 함께 Geisinger Commonwealth School of Medicine에 입학하는 학생들에게 4년의 모든 의과대학 등록금을 받지 않는다.

Geisinger 잠재적인 새로운 의사를 미리 식별하고 더욱 동화시킬 있는 기회를 제공한다. 그것은 미래의 채용에 대한 파이프라인을 강화하고 지속적인 개발에 투자할 있는 기회를 부여하며 재정적으로도 타당하다. 등록금이 연간 2%씩 인상된다고 가정하면, 비용은 수혜자당 약 230,000달러에 달한다. 이에 비해, 새로운 의사 채용 및 합류의 직접비를 고려할 때 일반적인 공석 기간과 관련된 기회 비용과 함께 이직 관련 비용이 전문진료과목에 따라 의사 공석 당 $750,000를 초과하는 것은 흔한 일이다. 이를 학급 당 20~30명의 잠재적 수혜자로 곱하면 의료기관에 상당한 절감을 나타낸다. 의과대학(원래 Commonwealth Medical College)은 Geisinger가 되기 훨씬 전부터 레지던트 과정 이후 해당지역에서 다시 채용하기 위해 동창들과 연락을 유지하는 위원회를 운영하고 있었다. 우리의 예감은 학생들을 의과대학과 관련된 부채 의무에서 해방시킴으로써, 그들이 재정적 고려에서 벗어나 전문 진료과목을 추구할 수 있는 더 좋은 기회를 갖게 할 수 있다. 더 많은 졸업생들이 1차 케어 전문과목을 추구하게 되어 우수한 인구건강(population health)의 근거가 되는 중추가 될 것으로 희망하고 기대한다.

시사점

- 경제적으로 소외된 학생들은 등록금 전망과 의과대학 비용에 의해 종종 위협을 받기 때문에 부채는 다양성을 억제시킴

- 몇 년전 Geisinger Commonwealth School of Medicine은 특히 1차 케어 의사 공급을 늘리는데 도움이 되는 프로그램을 만들기로 결정했음

- Abigail Geisinger Scholars Program은 레지던트 수료 후 4년간 Geisinger에서 일하겠다는 약속과 함께 4년 의과대학의 Geisinger Commonwealth School of Medicine 입학 학생에 대해 무료 등록금을 제공함

출처: Why a Teaching Hospital Offers an Employment-Based Tuition Waiver Program
Scheinman SJ, Ryu J. NEJM Catalyst. June 26, 2019

본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

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