[Health Policy Insight 214회]

미국, 오피오이드(Opioid) 사태로부터의 교훈 

Purdue Pharma와 Teva Pharmaceuticals의 오클라호마州와의 최근 합의와 Johnson & Johnson에 대한 소송은 오피오이드 사태(opioid epidemic)가 새로운 책무성(accountability)의 시대에 접어들고 있음을 시사한다. 수백 개의 도시와 카운티 그리고 24개 주도 오피오이드 제조업체에 대한 소송을 진행하고 있다. 법률제도는 제약산업이 과도한 의욕, 호도 및 때때로 불법적인 오피오이드 마케팅에 대한 책임을 지도록 요구해야 한다. 규제당국은 향후 이러한 행위의 가능성을 줄이기 위해 제약업체를 모니터링하는 새로운 방법을 고려해야 한다. 그러나 오피오이드 사태의 교훈은 더 나아간다. 의사, 보험자, 병원, 환자 및 가족이 무엇이 잘못되었는지, 무엇을 고쳐서 앞으로 나아갈 수 있는지 고려하여 이러한 대규모 비극이 다시 발생하지 않도록 하는 것이 중요하다. 헬스케어 시스템에 대한 4가지 중요한 교훈이 명확해졌고, 사태가 계속 발생함에 따라 다른 교훈이 나타날 수 있다.

첫째, 복잡한 문제에 대한 단순한 솔루션에 주의해야 한다. 만성 통증이 미국의 수백만명에게 영향을 미치고 치료 접근에 광범위한 불균형이 존재한다는 근거가 명백해짐에 따라 통증에 대한 오피오이드의 과도한 처방은 좋은 의도로 시작되었다. 만성 통증이 다원적이고 상당히 주관적인 것으로 이해되었지만, 의사(및 헬스케어 시스템)는 처방전 작성과 최선의 결과를 기대하는 것 이상의 것을 제공하지 않았다. 질 지표(quality metrics), 검사 및 인증(accreditation)은 웃는 얼굴 설문지(smiling face questionnaire)로 상징되는 환자의 통증보고 여부에 대한 질문에 중점을 두었다. 보험자는 일상적으로 통증 약물치료 비용을 지불했지만 의사가 문제를 이해하고 다른 치료방식을 추구하고 환자와 함께 기능 개선을 위해 전체적으로 노력하는 추가 시간에 대해 거의 보험급여를 제공하지 않았다. 이러한 단계는 많은 환경에서 신중함을 훨씬 뛰어 넘는 오피오이드 처방을 추진하는데 도움이 되었다. 향후 헬스케어 시스템은 의사와 환자가 복잡한 만성질환을 관리할 수 있는 다양한 도구를 제공해야 한다. 약물치료는 우울증, 불안, 당뇨병, 만성 통증 및 기타 일반적인 질환의 치료에 중요한 역할을 하지만, 필요에 따라 다른 요법과 함께 사용하면 가장 효과적이다. 환자와 가족은 질환을 함께 관리함에 따라 교육, 이해 및 지원의 혜택을 받는다.

둘째, 높은 질의 임상근거를 대체할 수는 없다. 1995년 Purdue Pharma는 US FDA를 설득하여 강력한 임상근거가 없는 상태에서 Oxycontin의 라벨에 “Oxycontin 알약이 제공하는 흡수 지연이 약물의 남용소지를 감소시키는 것으로 알려져 있다”라고 기입했다. 몇 년 후 이 문구를 없앤 후, FDA는 라벨에 의약품이 “매일, 하루 종일, 장기간 오피오이드 치료를 필요로 하는 중증 통증”으로 적응증을 수정하였다. 최근 몇 년간 질병통제센터(Centers for Disease Control and Prevention)와 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)은 만성 통증에 대한 오피오이드 효과성을 뒷받침하는 근거가 제한적이라는 결론을 내렸다. FDA는 이러한 라벨 주장(label claims)을 수용하지 않았다. 많은 전문가들이 자문위원회에 일하면서 FDA의 조치를 뒷받침하는 다른 회의와 행사에 참여했다. 주의(caution)를 필요함을 밝힌 학술 논문은 돌이켜 볼 때 선견지명이 있었으나 임상 케어의 지속적인 전환에는 거의 영향을 미치지 못했다. 결국 입증되지 않은 치료법에 대한 열정은 과학과 근거의 논리에 굴복한다; 불행하게도 높은 질의 데이터가 제공되기 전에 많은 사람들이 피해를 입는다. 이러한 우려는 의학적 대마초(medical cannabis)와 많은 줄기세포 치료와 같은 객관적인 근거가 거의 없는 다른 새로운 치료방식을 수용함에 있어 서둘러 고려할 가치가 있다. 의료계는 높은 질의 데이터 수집을 보장하고 품목허가 전후에 의약품과 의료기기를 포함한 의료제품의 잠재적 편익(benefits)과 유해(harms)를 신중하게 고려함에 있어 FDA의 중요한 역할을 지원해야 한다.

셋째, 의사에게 중독에 대해 가르쳐야 한다. 현재의 오피오이드 사태가 시작되었을 때, 소수의 의사만이 중독을 인식, 선별, 진단 또는 치료할 수 있었으며, 많은 사람들이 유해 물질 사용을 만성 질환이 아닌 주로 도덕적 실패로 취급하는 사회적 낙인을 받아들였다. 결과적으로, 처방자는 제약산업에 의해 제시된 “진짜 통증(genuine pain)” 환자들의 오피오이드 중독은 사실상 존재하지 않는다는 잘못된 주장에 취약했다. 많은 의사들은 처방약 오피오이드를 잘못 사용하는 환자가 잘못해서 케어에서 신속하게 퇴원하였다고 인정했다. 이 교훈을 받아들이면 오피오이드 중독 및 기타 물질 사용 장애로부터 많은 생명을 구할 수 있다. 의학 훈련에서 특히 무시되는 영역은 만성 통증과 중독 위험에 처해 있는 환자 케어이다. 의사는 처방약 오피오이드 사용에 대한 통제력을 상실한 (그리고 오피오이드 사용 장애에 대한 치료가 필요한) 개인과 임상적으로 안정적인 사람(갑작스러운 테이퍼(abrupt taper)에 의해 손상되는 사람) 간의 차이를 인식할 수 있도록 학습해야 한다. 의사는 응급실, 1차 케어 환경, 전문의 케어 프로그램 및 병원 병동에서의 중독 뿐만 아니라 급성 및 만성 통증에 대한 온정적이고 비판적이지 않은 케어(compassionate and nonjudgmental care)를 제공할 수 있어야 한다. 의학대학원 교육 인증위원회 (Accreditation Council for Graduate Medical Education)는 모든 임상 분야의 레지던트에 대한 중독 치료의 기본 훈련을 요구함으로써 큰 진전을 이룰 수 있다.

넷째, 일부 이해상충은 공개만 하는 것보다 더 강력한 대응이 필요하다는 점을 인식해야한다. 오피오이드 사태는 자금 출처가 중요하다는 것을 보여주었다. 연사로 일한 일부 의사들은 나중에 잘못된 정보를 퍼뜨리는 것을 인정했다. 의료제품의 성공적인 개발과 마케팅을 통한 개인 및 조직 강화의 기회가 많은 미국 의학 내에서 재정적 이해상충에 대한 경고에 광범위하게 주의를 기울이는 것은 쉽지 않다. 재정적 이해상충 공개와 투명성을 충분히 수용하는 경향이 있는 것으로 보인다. 이해상충으로부터 어떤 역할을 보호해야 하는지에 대한 보다 진지한 논의는 이미 늦었다. 중요한 교육, 규제 및 정책개발 기능을 위해서 재정적 이해상충을 완전히 금지할 필요가 있다.

출처: Lessons Learned From the Opioid Epidemic
Sharfstein JM, Olsen Y. JAMA Published online. August 5, 2019.

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨