[Health Policy Insight 211회]

책임케어조직(Accountable Care Organizations, ACOs) 길라잡이

보험자와 의료공급자가 양(volume)에서 가치(value)로 전환함에 따라 헬스케어 지불보상 프로세스는 극적인 변화를 겪고 있다. 이해당사자가 현재 많은 상이한 가치 기반 케어(value-based care) 모델을 시험하고 있지만, 책임케어조직(Accountable Care Organizations, ACOs)은 현재까지 가장 인기있고 성공적인 전략 중 하나이다. ACOs는 불필요한 서비스 이용과 의료 과실(medical errors)을 피하면서 환자 케어를 조정하고 올바른 케어를 올바른 시점에 제공하기로 합의한 병원, 의사 및 기타 의료공급자 그룹이다. ACO 참가자는 환자의 전체 케어 비용에 대한 책임부담을 동의한다. 환자 집단(patient populations)의 총 케어 비용을 절감하는 ACOs는 비용 절감액을 보험자와 공유할 수 있다. 특정 모델에서 ACOs는 비용이 지출기준(spending benchmarks)을 초과하면 손실을 상환해야 한다. 정책입안자와 헬스케어 리더는 ACOs를 통한 케어 질, 환자 결과 및 케어 조정에 재정적 인센티브(financial incentives)를 연계시키는 것이 비효율적인 행위별 수가제 시스템을 고치는데 핵심 솔루션이라고 생각한다. 그러나 비평가들은 ACOs와 기타 가치 기반 케어 프로그램이 헬스케어 산업의 경쟁을 감소시켜 소비자에게 더 높은 가격을 초래한다고 주장한다. ACOs 프로그램은 의료공급자가 케어 연속체(care continuum)를 통해 다른 의료공급자와 파트너가 되도록 권장한다. 일부 의료공급자는 광범위한 서비스를 제어하고 규모의 경제를 달성하며 동료의 기술, 데이터 및 임상 역량에 접근하기 위해 공식적으로 인수 혹은 합병하고 있다. 비판에도 불구하고, ACOs는 가치 기반 케어 및 지불보상 변화에서 계속해서 주요 역할을 한다.

책임케어조직(What is an Accountable Care Organization?)

ACOs는 지정된 인구의 케어를 조정하기 위한 의료 및 재정적 책임을 공유하기 위해 보험자와 자발적으로 계약하는 병원, 의사, 전문의 및 기타 의료공급자의 네트워크이다. 이해당사자들은 ACOs를 1990년대 인기있었던 건강관리조직(Health Maintenance Organization, HMO)에 비유한다. HMO는 건강보험에 가입하거나 계약을 체결한 의료공급자가 수행하는 서비스에 대한 의료보장(coverage)을 제한하는 일종의 보험 (insurance plan)이다. HMO 의료공급자는 일반적으로 수혜자에게 케어를 제공하기 위해 고정된 월별 또는 연간 지불보상을 받는다. ACOs와 HMOs도 유사한 목표를 공유한다. 두가지 모두 행위별 수가제에 대한 대안이고 통합한 케어를 촉진하고자 한다. 그러나 개념은 동일하지 않다. ACO는 TV 제조업체 소니(Sony)로 비유된다. 소니는 TV 세트 제작을 위해 공급업체와 계약을 맺고, 소니와 마찬가지로 ACOs는 환자 케어의 여러 구성요소를 통합하여 "모든 부품이 제대로 작동하도록(all the parts work well together)" 한다. 모든 부품이 함께 작동할 때, ACO 의료공급자는 인센티브 지급보상을 받으면서 비용을 줄이고 케어 질을 향상시킬 수 있다. 반면에 HMOs는 서비스에 대한 고정 가격을 설정하여 비용을 절감하여 상한선(cap) 아래로 유지하기 위해 이용도를 줄이거나 케어를 과도하게 아끼도록 의료공급자를 독촉한다. 가용케어법(Affordable Care Act, ACA)은 공식적으로 ACOs를 도입하여 3가지 목표(Triple Aim)를 달성하려는 헬스케어 산업의 대단히 중요한 목표를 지원한다: 케어 질 개선, 환자 경험 향상 및 헬스케어 비용 감소. ACA 이후, 의료공급자와 보험자는 전국에 약 3,270만 명의 환자를 대상으로 1,000개 이상의 ACOs를 구성했다. 가치 기반 보험급여(value-based reimbursement) 참여가 행위별 수가제를 대체함에 따라 이러한 수치는 증가할 것이다.

낮은 비용으로 더 높은 케어 질을 달성하기 위한 매출 위험 감수(Risking revenue to achieve higher care quality at lower costs)

헬스케어에 대한 전통적인 지불보상에 따라, 의료공급자는 수행하는 모든 검사, 시술 및 서비스에 대해 지불보상을 받는다. 행위별 수가제는 의료공급자에게 안정적인 수입을 제공하지만, 의료 필요성이나 적절성에 관계없이 의료공급자가 더 많은 케어를 제공하도록 장려한다. 보험자와 정책입안자들은 ACO 계약을 설계하여 "질병 케어(sick care)"를 제공하기 위한 인센티브에 대응하여 인센티브 지불보상 및 재무적 위험 협약(financial risk arrangements)을 통해 예방과 웰니스(wellness)를 강조한다. 다시 말해, ACOs는 인구 건강을 개선하고 체류 기간을 단축하고 궁극적으로 환자를 병원이나 검사실에서 벗어난 케어를 제공하여 더 많은 수입을 올릴 수 있다.

ACO 지불보상 구조의 기본에는 인센티브 지불보상이 있다. ACO 의료공급자는 성과 기간(performance period) 동안 행위별 수가제로 지불보상을 받는다. 이 기간이 끝나면 보험자는 지정된 측정기준(metrics)에 대한 ACOs의 질 성과(quality performance)를 기반으로 지불보상을 조정한다. 질 성과는 ACO가 재정적 위험 협약(financial risk arrangements)에 따른 절감액 공유 지불보상(shared savings payments)을 받을 자격이 있는지 여부를 제시한다. ACO 지불보상 구조의 핵심 요소는 재정적 위험(financial risk)이다. ACOs는 지불보상을 질과 연계할 뿐만 아니라 환자 집단의 케어 비용에 대한 재정적 책임을 의료공급자에게 부여함으로써 가치 기반 보험급여를 새로운 수준으로 끌어올린다.

ACO 계약의 재정적 위험은 "상방(upside)" 또는 "하방(downside)"이 있다. 상방 위험 협약(upside risk arrangements)의 경우, 의료공급자는 보험자가 설정한 재무 기준(financial benchmark)과 비교하여 성과기간 동안 발생하는 절감액의 전부 혹은 일부를 얻을 수 있다. 최소절감율(Minimum Savings Rate, MSR)은 ACOs에게 절감액 공유 지불보상에 부합하기 위해 비용을 유지해야 하는 기준보다 얼마나 낮은지를 알려준다. 예를 들어, 메디케어ACO 프로그램의 MSR 범위는 0~3.9%로서 일부 메디케어 ACOs는 절감액 공유 지불보상을 얻기 위해 재무기준보다 거의 4% 낮은 비용을 필요로 한다. 만일 상방 계약만 있는 ACOs가 기준보다 높은 비용을 발생시키는 경우, 절감액 공유 지불보상을 받지 못한다. 그러나 보험자는 하방 위험의 계약과 마찬가지로, ACOs에 재정적 벌금을 부과하지 않는다. 하방 위험 계약(downside risk contracts) 하에서, ACOs는 비용이 기존 기준 미만인 경우에도 절감액 공유를 받을 수 있다. 그러나 실제 케어 비용이 재무 목표치를 초과하면, ACOs는 재정적 손실의 전부 혹은 일부를 상환해야 한다.

보험자와 정책입안자들은 더 많은 ACOs를 하방 위험 협약으로 유도하고 있으며 이해당사자들에게 재무 책임을 보다 균등하게 분배하고자 한다. 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)은 대다수 메디케어 ACOs가 2년 성과연도 내에 일정 수준의 하방 재정적 위험을 부담하도록 요구하고 있다. 그러나 ACOs는 매우 위험 회피적(risk-averse) 태도를 보이고 있다. 2016년 연구에 따르면, ACO 계약의 61%가 상방 위험만을 부담했고 최근 데이터는 변화를 거의 보이지 않았다. 메디케어의 가장 큰 ACO 프로그램인 메디케어 절감액 공유 프로그램(Medicare Shared Savings Program, MSSP)은 2012년에 출범하였지만 여전히 ACOs의 82%가 상방 위험 트랙에 머물고 있다.

최근 설문조사에 따르면, ACOs는 가까운 장래에 재정적 위험을 감수할 준비가 되어 있지 않으며 많은 ACOs가 새로운 위험 규칙(risk rules)에 따라 메디케어 ACO 환경에서 벗어날 것을 고려하고 있다. 프로그램에 머무르는 ACOs는 도전에 직면할 수 있지만, 케어 질을 향상시키면서 상당한 절감액 공유를 얻을 수 있는 기회도 있다.

케어 질 향상과 비용 절감을 시작한 ACOs(ACOs are improving care quality and starting to reduce costs)

지난 몇 년간 ACOs는 케어 질을 개선하고 비용을 줄이기 위해 임상 및 재정적 인프라를 변화시켜 왔다. 최근 데이터에 따르면, ACOs는 2가지 목표로 변화해 왔는데 MSSP ACOs는 2017년 성과급(pay-for-performance) 측정에서 90.5%의 평균 질 점수를 받았다. 이와 동시에 ACOs는 약 3억 1천4백만 달러의 순 메디케어 절감액을 창출했으며, 34%는 절감액 공유로 지불보상되었다. 현재 운영중인 가장 큰 ACO 프로그램인 MSSP는 케어 질 성과로 압도적인 성공을 거두었다. 2016 성과연도에서 ACOs는 평균 종합점수(composite score) 93.4%를 달성했다. 56%의 MSSP ACOs는 기준 대비 절감액을 달성했고 31%는 절감액 공유 지불보상을 받았다. 그러나 이 프로그램은 메디케어에 대한 순 절감액(net savings)을 실현하는데 어려움을 겪고 있다. 메디케어 지출액을 줄이는 것이 MSSP의 최우선 과제이며, 특히 국가 헬스케어 지출이 2027년경 국내 총생산의 19%에 이를 것으로 예상된다. 이 프로그램은 메디케어가 ACOs에 보너스를 지급한 후 2016년에 3,900 만 달러의 순 손실을 입었다. CMS는 이 프로그램이 시행 이후 CMS와 납세자의 순 지출이 실제로 증가했다고 보고했으며 전반적인 지출 증가의 원인으로 하방 재정적 위험 채택의 부족을 지적했다. 재무 위험 수준이 높은 메디케어 ACO 프로그램은 지출 감소로 더 큰 성공을 거두었다. 예를 들어, ACOs가 80~100% 사이의 위험을 감수해야 하는 차세대(Next Generation) ACO 모델은 2016년에 케어 질 측정에서 높은 성과를 유지하면서 메디케어의 순 절감액이 거의 6,200만 달러에 달했다.

ACO로 성공하기(How to succeed as an accountable care organization)

성공적인 ACOs는 환자가 네트워크 내에서 가능한 한 많은 서비스에 접근할 수 있도록 높은 질과 낮은 비용의 의료공급자로 구성된 강력한 네트워크가 포함되어야 한다. ACOs는 연계되지 않은 의료공급자(non-affiliated providers)에서 케어를 추구하는 환자의 재정적 및 임상적 결과에 여전히 놓여 있다. 따라서 강력한 네트워크를 개발하면 환자가 ACO의 통제 범위 내에서 유지되고 조정된 낮은 비용의 케어 제공 가능성이 높아진다. ACOs는 케어 연속체(care continuum)를 따라 급성기 후 케어(post-acute care)를 고려해야 하는데, 이는 병원 재입원 또는 기타 환자의 지연 가능성에 중대한 영향을 미친다. 급성기 후 케어 시설은 종종 상당한 비용 변동을 보이며, 개인의 전반적인 지출 율을 위태롭게 한다. 예를 들어, 고성과 전문간호시설(skilled nursing facilities)은 평균 메디 케어 체류 기간이 24일 미만인 반면, 저성과 시설은 평균 34일 이상이다. 체류 기간이 다르면 입원 당 $ 4,000의 비용 차이가 발생한다.

ACOs의 미래는 밝다. 이 모델은 업계를 행위별 수가제에서 벗어나 웰니스를 증진시키는 케어 제공 및 지불보상 메커니즘으로 옮기는 효과적인 전략으로 입증되었다. 의료공급자와 보험자 모두 ACA가 이 모델을 도입한지 거의 10년이 지난 후에도 계약을 확대하고 새로운 ACOs를 개발하려고 한다. ACO 모델은 성숙되고 있고 헬스케어 산업에 미치는 영향은 아직 밝혀지지 않았다. 그러나 현재 케어를 조정하고 케어 질을 개선하기 위해 수행중인 작업은 이미 의료공급자가 케어를 제공하고 지불보상을 받는 방법에 중대하고 지속적인 영향을 미치고 있다.

출처: Understanding the Fundamentals of Accountable Care Organizations
Jacqueline LaPointe. Xtelligent Healthcare Media. April 5, 2018.

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨