[Health Policy Insight 210회]

US FDA, 510(k) 경로의 현대화 노력

US FDA는 안전성(safety) 및 효과성(effectiveness)을 합리적으로 보장하는데 필요한 규제 수준에 따라 3단계(낮음-low, 보통-moderate, 높음-high)의 위험 분류시스템(risk classification system)을 이용하여 약 6,500가지 의료기기를 규제한다. 척추 유합 의료기기와 유연한 위장내시경과 같은 보통 정도의 위험으로 분류된 의료기기는 모든 의료기기 유형의 거의 절반을 차지한다. 510(k) 경로(pathway)로 알려진 의료기기에 대한 FDA의 검토경로는 골반용 메쉬(pelvic meshes)와 금속-금속 엉덩이 인공관절(metal-on-metal hip implants)과 같은 특정 의료기기 상용화 허용에 대해 면밀한 조사를 받았으며, 그 결과 중요한 안전성 위험이 있는 것으로 밝혀졌다. 저위험 의료기기는 시판 전 검토(premarket review)에서 대체로 면제되고 상대적으로 소수의 의료기기가 고위험으로 분류되기 때문에 FDA가 검토한 의료기기의 90% 이상이 510(k) 경로를 통해 시장에 진입한다. 2011년 의학연구소(Institute of Medicine)는 FDA가 의료기기의 안전성 및 효과성을 보장하고 기술 혁신을 촉진하기에 부적절하다고 결론을 내린 후 이 경로를 대체할 것을 권고했고, 가능한 대안 부재를 언급한 FDA는 기존 경로를 개선하기로 결정했다. 2019년 9월 FDA는 510(k) 경로 개혁을 완성하였다.

개혁의 의도는 칭찬할 만하지만, 임박한 변화가 환자와 의사 서비스에서 의료기기 규제를 변화시키기 위해서는 몇 가지 이슈를 해결해야 한다. 의회는 1976년 의료기기 개정법(Medical Device Amendments)에서 510(k) 경로를 만들었는데, 이는 의료기기에 대한 위험 분류시스템과 이에 상응하는 FDA 검토 기준을 확립했다. 이 법에 따라 FDA는 일반적으로 보통 수준의 위험 의료기기(moderate-risk devices)에 대한 허가를 뒷받침하기 위해 시판 전 임상근거를 요구하지 않는다; 신청의 10% 미만에 대해 이러한 근거를 요청한다. 510(k) 경로는 제조업체가 의료기기가 현재 합법적으로 판매되는("준거, predicate") 의료기기와 사용 목적 및 기술적 특성(허용 가능한 예외사항 인정)에서 "본질적 동등성(substantially equivalence)"을 입증해야 한다. 1998년 FDA는 약식(Abbreviated) 510(k) 경로를 도입하여 제조업체가 의료기기에 대한 사전에 기술된 성능 기준(prespecified performance criteria) 충족을 입증함으로써 허가를 취득할 수 있게 하였다(예를 들어, 담도스텐트는 표준 방법(standard methods)을 이용하여 시험하여 마모에 대한 충분한 저항성을 입증해야 함). 510(k) 경로를 통한 규제는 일부 조치에 의해 성공적으로 이루어졌다. 신청 건수와 복잡성 증가에도 불구하고, FDA는 대상 의료기기에 대해 낮은 리콜 발생(연간 약 1~2%)과 빠른 검토 기간(약 60일)을 유지했다. 의료기기 사용자 요금 개정(Medical Device User Fee Amendments)에 따라, FDA는 혁신 촉진을 목표로 90일 이내에 510(k) 제출의 최소 95%를 처리하여 시장진입을 촉진하기 위해 노력했다. 더욱이 최근 FDA는 510(k) 경로에서 허용되었던 몇 가지 골치거리 - 추후 심각한 위험을 초래하는 일부 고위험 의료기기(예를 들어, 오작동으로 사망을 유발시킨 자동 외장형 제세동기)의 허가를 용이하게 하는 면제 조치 – 관행을 없앴다.

FDA는 의료기기 허가 전에 임상근거를 거의 요구하지 않는다는 비판을 받았지만, 이러한 접근법은 종종 신중하게 다룬다. 제조업체는 임상시험이 필요하지 않은 의료기기 표시사항(예를 들어, 사용지침 개정), 디자인(예를 들어, 일상적인 소프트웨어 업데이트) 또는 제조(예를 들어, 새로운 프로세싱 기술) 변경에 대한 510(k) 신청을 종종 제출한다; 특히 FDA는 고위험 의료기기의 유사한 수정(modifications)에 대한 허가를 위해 시판 전 임상시험을 요구하지 않는다. 벤치, 동물 및 모델링 연구와 같은 비임상 연구(nonclinical research)는 특히 드물게 발생하는 이상반응의 수정과 같은 잠재적 영향을 평가하기 위해 임상연구에 비해 충분하거나 우월한지 입증할 수 있다. 또한 시판 전 임상연구를 의무화해도 후속 부작용(제조공정의 실수와 같은)으로 인해 대다수 1등급 리콜(가장 높은 수준의 건강 위험과 관련됨)을 차지하는 추후 발생하는 장기간 이상반응이나 시판 후 이슈(가령, 제조 실수)로 인해 리콜되는 의료기기와 관련한 허가를 막을 수는 없다. 실제로 의료기기의 1등급 리콜의 10% 미만이 시판 전 시험 중에 잠재적으로 발견될 수 있는 임상 위험과 관련이 있는 것으로 추정된다. 그럼에도 불구하고, 510(k) 경로가 불충분한 시험을 받은 의료기기 허가를 허용할 수 있는 몇 가지 이유가 있다: "본질적 동등성"에 대한 관용적인 표준에 대한 의존은 잘 이해되지 못한 기술의 허가를 촉진시키고; 반복적 설계 변경으로 인해 초기 준거 의료기기(original predicates)와 다른 입증되지 않은 의료기기로 귀결되는 의료기기 "크립(creep)"; 안전하지 않은 또는 구식의 준거 의료기기 사용.

시판 전 시험을 강화하기 위해, FDA는 성능 기준 기반 약식 510(k) 경로(performance-criteria-based Abbreviated 510(k) pathway)를 확장하고 있다. “안전성 및 성능 기반 경로(Safety and Performance Based Pathway)”로 이름이 변경된 확장 트랙(expanded track)은 선택사항으로 유지된다. FDA는 이 경로에 해당하는 의료기기 유형 및 해당 성능기준을 뒷받침하는 근거에 관한 의견을 요청했다. 이 접근방식은 시판 전 의료기기 시험에서 중요한 제한사항을 완화시킨다. 전통적인 510(k) 경로는 제조업체가 허가에 대한 최소한의 요건을 충족시키기 위해 준거(predicates), 성능기준 및 성능 역치값(thresholds)을 "선별(cherry pick)"할 수 있는 기회를 제공한 반면, “안전성 및 성능 기반 경로”는 미리 설정된 기준과 역치값의 이용을 통해 허용 가능한 근거에 대한 기준을 높일 수 있다. 성능기준을 미리 설정하면 안전성 및 효과성에 가장 중요한 기술 또는 임상 사양(specification)을 기준으로 의료기기를 일관성 있게 평가할 수 있다. 성능 역치값을 미리 설정하면 오래되거나 안전하지 않은 준거의 이용을 방지하는데 도움이 된다. 이러한 표준 대비 의료기기 성능을 공표하면 제조업체 간의 데이터 기반 경쟁을 촉진하거나 검토기간을 단축하여 혁신을 촉진할 수 있다.

개혁된 경로의 잠재력을 극대화하기 위해, FDA는 3가지 추가 조치를 시행해야 한다. 첫째, 이 경로는 모든 해당 의료기기에 필수적으로 적용되어야 한다. 약식 510(k) 경로는 거의 사용되지 않았는데 제조업체가 보다 엄격하고 자발적인 시판 전 검토를 피하고 있음을 보여준다. 둘째, 확대된 경로를 통한 규제는 흔히 리콜되는 의료기기 유형에 대해 우선적으로 적용할 수 있다. 셋째, 성능기준과 관련 시험방법은 문헌 검토와 FDA 내부데이터에서 나온 최고 수준의 표준(best-in-class standards)을 이용하여 설정되어야 한다. 성능기준은 기존 준거에 비해 개선된 성능이 아닌 평균을 반영하여 제조업체를 관대한 표준으로 유지시킬 수 있다. FDA는 미리 지정된 기간(예를 들어, 10년)보다 오래된 준거에 의존하는 의료기기 또는 제조업체 목록을 공개하는 것과 같은 보통 수준의 위험 의료기기(moderate-risk devices)의 안전성을 개선하기 위한 추가 전략을 고려하고 있다. 그러나 일부 오래된 준거는 새로운 의료기기에 필요한 고성능 참조 표준으로 이용될 수 있으며, 더 오래된 준거를 참조하는 의료기기는 반직관적으로 더 새로운 준거가 있는 것보다 리콜될 가능성이 낮기 때문에 오해의 소지가 있을 수 있다. 미국 의회가 FDA에게 규제 전문지식을 사례별로 적용하여 일부 오래된 의료기기가 준거 역할을 하지 못하도록 권한을 부여하는 것이 더 나은 해결책이다.

FDA가 510(k) 경로를 강화하기 위한 추가 조치를 고려함에 따라, 강화된 시판 후 평가는 보다 엄격한 시판 전 시험을 보완해야 한다. FDA가 요구하는 510 (k) 의료기기에 대한 시판 후 연구(post-market studies)는 현재 제한적인 범위와 기간 및 연구 지연으로 제한된 임상 및 규제 목적으로 사용된다. 초기 단계에 있는 “의료기술 국가 평가시스템(National Evaluation System for Health Technology)”에 대한 추가 투자는 실세계 데이터(real-world data)를 활용하여 광범위한 보통 수준의 위험 의료기기(moderate-risk devices)의 안전성 및 효과성을 설명하는데 도움이 된다(Yale New Haven Hospital은 본 시스템의 12개 네트워크 협력기관 가운데 하나이다). FDA는 시판 전 기술 성과와 환자 결과 간의 관계를 검증하는 시판 후 연구를 지시할 권한을 요구하는데 이러한 연구에서 생성된 데이터는 환자, 의사, 보험자, 제조업체 및 FDA의 의사결정에 도움이 된다.

출처: Modernizing the FDA’s 510(k) Pathway
Rathi VK, Ross JS. The New England Journal of Medicine. October 23, 2019. DOI: 10.1056/NEJMp1908654.

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨