[Health Policy Insight 190회]

미국 보험청(CMS), 관료주의 혁파와 경쟁 촉진을 통한 헬스케어
비용절감 정책 마련

역사는 독점기업이 가격 상승, 혁신 지연 및 소비자 피해를 유발시킨다는 것을 우리에게 보여준다. 헬스케어가 경제력(economic forces)에 적용받지 않는 것처럼 생각하는 단일 보험자 및 정부 운영 해결책(government-run solutions) 주창자가 왜 현실을 무시하는지 궁금하다. 헬스케어 지불보상시스템을 정부 운영 독점체제로 전환하는 것은 고비용(high costs)과 긴 대기시간(wait times)을 위한 방법이다. 

정부정책의 역할은 소비자가 선택권을 갖고 있는 경쟁적 헬스케어 시장을 촉진하고, 의료공급자는 비즈니스를 유치하기 위해 비용, 질 및 혁신을 토대로 경쟁하고 가치를 증명해야 한다. 진정으로 자유롭고 경쟁적인 시장만이 환자에게 더 낮은 비용과 높은 질을 제공할 수 있는 더 많은 선택권을 제공한다. 2027년에는 미국에서 지출되는 5달러 중 거의 1달러가 헬스케어에 지출될 것으로 예상된다. 이 문제를 해결하려면 이 추세의 요인을 먼저 이해하는 것이 중요하다. JAMA 학술지의 최근 연구에 따르면, 헬스케어 이용은 미국과 유사 국가 간에 크게 다르지 않지만 미국의 경우 가격이 훨씬 높다.

높은 가격의 요인이 많이 있지만 의료공급자 통합은 중요한 요인이다 - 경쟁자가 적을수록 환자의 선택 폭이 적어지고 가격이 상승한다. 최악의 경우, 단일 독점자가 시장을 통제할 때, 비용에 대한 제약이 없으며 질을 향상에 대한 압력도 없게 된다. 정부는 이 문제를 악화시킬 수 있다. 경쟁의 결여가 가져올 수 있는 효과의 한 예로 Obamacare Exchanges가 있는데, 최근의 노력이 시장을 안정화시킬 때까지 보험자가 시장을 이탈함으로서 보험료가 상승했다. 과거 정부정책으로 인해 Exchanges로부터의 탈출이 발생했고 많은 카운티(counties)는 단 1개의 보험자만 남게 되었다. Health Affairs 학술지의 최근보고서에 따르면, Exchange 보험료는 보험자가 2개 이상인 지역에 비해 보험자가 1개만 있는 지역에서 평균 50% 더 높았다. 정부정책은 여러 지역에서 경쟁을 방해하고 헬스케어 통합의 주요 동력이었다. 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)이 지난 수년간 실시한 일련의 규제로 인해 통합이 크게 가속화되었다. 

전자건강기록(electronic health records, EHRs)에 관한 요건부터 MACRA에 따른 새로운 규정에 이르기까지 많은 경우에 CMS 규정 준수비용의 경우, 소규모의 독립 의사(small, independent physicians) 부담이 너무 높아져서 이들은 병원의 직원으로 전락하게 되었다. 미국의사협회(American Medical Association, AMA) 설문조사에 따르면, 자신의 진료에 대한 소유권이 있는 의사 비율은 2012년 53%에서 2016년 47%로 감소했으며, 젊은 의사가 병원에 고용되는 경우는 장년 의사(older physicians)보다 3배 이상 높았다. 독립 의사는 대형병원(hospital systems)에 진료를 점점 더 많이 팔고 있으며, 새로운 의사는 종종 대형병원의 직원으로서 경력을 시작한다. 이러한 통합은 헬스케어시스템에 불행한 영향을 끼친다.

가격투명성을 저해하는 병원, 보험자로 하여금 자신들의 네트워크를 포함시키도록 요구하는 병원, 보험자 네트워크에 경쟁자 포함을 좌절시키는 병원을 비롯한 대형병원(large hospital system)에 의한 반경쟁적 행동의 예를 많이 보아 왔다. 외부 병원으로의 의뢰(referral)가 높은 질 또는 낮은 비용을 초래할 수 있는 경우에도, 대형병원은 의사에게 내부 의뢰(referrals in-house)를 유지하도록 압력을 행사한다. 최근 1백만명 의사를 대상으로 한 메디케어 청구서 분석에 따르면, 대형병원에 인수(acquisition)된 의사는 인수 후 새로운 고용주를 대상으로 한 의뢰가 9배 증가되었다. 그러나 트럼프 행정부는 혁신(innovation)과 선택(choice)을 촉발시키는데 중점을 두고 있다.

트럼프 행정부에서 CMS에서 출범시킨 첫 번째 추진계획 가운데 하나는 구식의 중복되고 혹은 지나치게 부담스러운 규정을 갱신시키는 "서류 대비 환자(Patients over Paperwork)"추진계획이었다. 가격투명성(price transparency)을 도모하기 위한 CMS 노력은 가격투명성으로 인해 환자가 비용 기준으로 의료공급자와 제품공급자(suppliers)를 비교할 수 있기 때문에 경쟁을 헬스케어 시장에 주입시키는 노력이다. 올해부터 CMS가 발표하는 갱신된 지침에 따라 병원은 '표준 청구 온라인(standard charges online)' 목록을 공개해야 하는데 이는 목표를 달성하기 위한 첫 걸음이다.

최근 CMS는 진료소(clinic) 방문을 위한 '기관 중립적 지불보상(site-neutral payment)'을 촉진하기 위해 지불보상 정책을 변경했다. 오늘날 환자가 독립적 의사사무실(independent physician office) 방문보다 대형병원 소유의 사무실을 방문한다면 종종 동일한 헬스케어 서비스에 대해 더 많은 돈을 지불해야 한다. 기관 중립적 지불보상 정책은 실질적인 경쟁을 보장하고 모든 의사를 공평한 경쟁의 장(level playing field)에 끌어들여 환자들에게 혜택을 준다. 이러한 변화의 결과로 올해 수혜자 본인부담금(copayment)이 3억 8천만 달러 감소할 것으로 예상한다.

기관 중립성(site neutrality)을 더욱 높이고 경쟁을 촉진하기 위해 다른 환경에서 케어를 안전하고 효과적으로 제공할 수 있을 때 환자가 병원 밖에서 시술을 받을 수 있도록 노력하고 있다. 특히, CMS는 환자 선택을 촉진하기 위해 외래수술센터(Ambulatory Surgical Centers, ASCs)에 대해 메디케어가 지불할 외과수술 수를 확대했다. 기관 중립적 정책은 경쟁을 촉진시키고 통합 추진에 반대하기 위해 CMS가 제시한 다른 변화를 바탕으로 하며, 340B 의약품 할인 프로그램(drug discount program)에 따라 처방약 지불보상을 실제 의약품 가격과 좀 더 일치시키는 것을 포함한다. 일부 병원은 의사소유 진료소(physician-owned clinics)를 사들이고 이 진료소에 할인된 340B 가격을 제공하고 있다. 그러나 병원은 메디케어에 의약품 전체 판매가격을 청구하면서 추가 이익을 창출한다. CMS는 통합을 위한 인센티브를 없애기 위해 병원 외래에 제공된 340B 의약품에 대한 지불보상을 할인된 의약품 가격과 좀더 더 가깝게 변경했다.

CMS는 케어를 조정하기 위해 함께 결탁한 헬스케어 의료공급자 그룹인 책임케어조직(Accountable Care Organizations, ACOs)에 대한 메디케어의 주요 프로그램을 변경했다. ACOs는 의료공급자가 자가의뢰(self-referrals)로 재정적 이익을 얻지 못하도록 고안된 법률을 포함하여 특정 법률 적용에 면제를 받는다. 프로그램에 대한 오래된 규칙 하에서 의료공급자가 비용을 낮추지 못할 경우, 실제 결과없이 ACOs를 구성하고 이러한 면제프로그램에 접근할 수 있다.

최근 'Pathways to Success'라는 프로그램 재설계에 따라, 모든 ACOs는 책무성(accountability)이 없는 통합에 대한 인센티브를 제공하지 않기 위해 실제 재정적 위험으로 신속하게 진행하는데 동의해야 한다. ACO 프로그램 변화는 의사 진료에 의해 주도되는 ACOs에 의한 참여를 장려하기 위한 것으로, 대형병원과의 통합에 대한 대안으로 진료를 제공할 수 있는 옵션이다. ACO 프로그램 개편은 10년에 걸쳐 29억 달러의 메디케어 비용절감을 가져올 것으로 예상된다.

이러한 사항은 CMS 추진계획의 몇 가지 예시일 뿐이다. CMS는 독립적 진료를 지원하고 환자의 선택을 증대시키기 위해 규제 부담을 줄이고 경쟁을 강화할 것이다. 미국이 지속 불가능한 궤적에 처한 비효율과 비용 증가를 지속시키는 대신, 의료공급자가 환자에 대한 가치를 혁신하고 입증하는 역동적 헬스케어 시장으로의 전환은 필수적이다. 단일 보험자시스템을 만들기 위한 제안은 반대 방향으로 움직인다. 이러한 형태의 중앙 통제는 통합을 추진시키는 너무나 예측가능한 결과를 가져오고, 환자가 아닌 소수의 강력한 의료공급자에 의해 통제되는 시스템을 야기시킨다. 정부가 아닌 개별 미국인과 의사가 자신과 가족에게 가장 잘 맞는 헬스케어 결정을 내릴 권한이 있어야 한다.

CMS는 "Patients over Paperwork" 추진계획을 지속적으로 진전시키기 위한 방법에 대한 국민들의 새로운 아이디어를 모색하기 위해 정보 요청서(Request for Information, RFI)를 발표했다. 2017년 가을에 출범한 이후로 “Patients over Paperwork”은 헬스케어시스템을 짓누르고 의사들을 주요 사명인 환자 케어로부터 벗어나게 하는 관료주의(red tape)을 현저히 없애기 위해 규정을 간소화했다. 2019년 1월 현재, CMS는 규제개혁만으로 헬스케어시스템이 2021년까지 약 4,000만 시간과 57억 달러를 절감할 것으로 예상한다. 이러한 절감액은 최종 및 제안된 규칙에서 비롯된다.

CMS는 행정적 부담을 줄임으로써 헬스케어 비용을 줄이기 위한 노력을 2배로 늘리고 있으며 가치를 창출하지 못하는 것을 제거함으로써 보다 가치 있는 것을 마련하고 있다. CMS 목표는 의사가 환자들과 더 많은 시간을 보내도록 하고 행정업무 시간을 줄이는 것이다. CMS는 2017년 말 "Patients over Paperwork"을 출범한 이래로 메디케어와 메디케이드에서 규제 부담(regulatory burden)을 덜어주고 유연성과 효율성을 유지하기 위해 의료계와 긴밀히 협력해 왔다. CMS는 아래와 같은 분야에서 부담을 덜어줄 수 있는 잠재적 해결책 및 개선 방법에 대한 관점을 넓히는 혁신적인 아이디어를 추구하고 있다:

· 보고 및 문서화 요건(reporting and documentation requirements)
· 메디케어 혹은 메디케이드 지불보상에 대한 코딩 및 문서화 요건(coding and documentation requirements for Medicare or Medicaid payment)
· 사전 승인 절차(Prior authorization procedures)
· 농촌지역 의료공급자, 임상의 및 수혜자를 위한 정책 및 요건(Policies and requirements for rural providers, clinicians, and beneficiaries)
· 이중 가입(즉, 메디케어 및 메디케이드) 수혜자를 위한 정책 및 요건(Policies and requirements for dually enrolled (i.e., Medicare and Medicaid) beneficiaries
· 수혜자 등록 및 자격 결정(Beneficiary enrollment and eligibility determination)
· 규정 및 정책 발표를 위한 CMS 절차(CMS processes for issuing regulations and policies)

서류 대비 환자: 주요 부담 절감 계획(Patients over Paperwork: Key Burden Reduction Milestones to Date)
CMS의 노력은 CMS가 부담스러운 규칙의 일상적 영향을 이해하고 사람들의 니즈를 충족시키는 더 나은 정책을 수립하는데 도움이 되는 참여 방식인 "인간중심 설계(human-centered design)"를 사용했다. CMS는 환자 안전, 질 및 프로그램 무결성(integrity)을 보호하면서 규제부담을 줄이기 위해 노력하고 있다. 현재까지 2017년도 RFI를 통해 확인된 부담의 실행가능 영역 중 83%를 처리하거나 처리 중이다. 인터뷰, 청취 세션 및 의료시설, 진료, 수혜자 가정 방문을 통해 23개 주에서 2,000명이 넘는 이해당사자로부터 의견을 받았다. 

문서 및 코딩의 간소화(Simplified Documentation and Coding)
CMS는 의료공급자 및 임상의와 계속 협력하여 문서화 요건 및 청구코드를 현대화하여 환자를 위한 시간을 늘리고, 의사의 번아웃(burnout)을 줄이며, 의사-환자 관계를 강화하고 있다. CMS가 이미 변경한 실제 사례에는 퇴원 직후 수혜자가 집에 돌아가지 않으면 면역억제재에 대한 적시 접근성을 보장하기 위해 면역억제재의 초기 처방을 수혜자의 집 이외의 다른 주소로의 발송을 포함하고 있다. “Patients over Paperwork”의 일환으로 이러한 정책 변경은 케어 전환과정에서 환자 접근성을 보장하기 위한 산업계의 요청이었다. 또 다른 예로, CMS는 재택의료 갱신(home health recertification)에 대한 규정 변경을 확인하고 얼마나 더 오랫동안 재택의료 서비스가 필요한지에 대한 의사의 별도 진술(separate statement) 포함 필요성을 없앴다. 

향상된 질 및 운영 효율성(Improved Quality and Operational Efficiency)
행정부담이 적으므로 의료진은 환자 안전과 고품질 케어를 보장하기 위해 더 많은 에너지를 사용할 수 있다. 이것이 2019년 10월부터 시작되는 전문간호시설(Skilled Nursing Facilities, SNFs)에 메디케어 지불보상을 적용하는 새로운 케이스믹스(case-mix) 분류시스템인 환자주도 지불보상모델(Patient Driven Payment Model)의 목표 중 하나이다. 이 혁신적인 시스템은 제공된 서비스의 양이 아니라 SNF 지불보상을 환자의 질환 및 케어 니즈에 연계하며 환자평가를 위한 현재의 복잡한 서류 요건을 단순화한다. 또한, 간소화된 환자평가는 보고부담을 크게 줄여 10년간 약 20억 달러를 절감시킨다.

미국은 주민들이 존엄하게 대우받고 학대와 방치로부터 안전하게 보호받을 수 있도록 너싱홈(nursing homes)을 가질 자격이 있다; 가치와 질에 대해 보상받고; 의료공급자가 환자에게 집중하지 못하게 하는 불필요한 서류작업 없이 환자의 결과를 소비자에게 투명하게 전달한다. 우리가 수차례 보아왔듯이 더 많은 규정이 반드시 더 나은 규정은 아니며 항상 더 나은 케어 또는 결과로 이어지지 않는다. CMS는 새로운 규칙이나 요건을 시행할 때마다 환자 안전을 지키면서 부담을 최소화하는 방안을 고려한다. 

의미있는 조치(Meaningful Measures)
2017년에 시작된 CMS의 환자중심의 "의미있는 조치(Meaningful Measures)" 추진계획은 헬스케어시스템 부담을 최소화하기 위한 "Patients over Paperwork"과 일치한다. 의미있는 조치를 통해, CMS는 의사의 부담을 줄이면서 환자, 환자 가족 및 의료공급자에 대한 더 나은 결과를 달성하기 위해 질 측정 및 개선을 위한 높은 우선순위 영역을 확인하고 추구하기 위해 헬스케어 이해당사자들과 긴밀하게 협력한다. 의미있는 조치를 발전시키는 정책을 통해, CMS는 추계된 1억 2천800만 달러의 절감과 2020년까지 330만 시간의 부담 경감을 위해, 과도하게 부담스럽고 중복되거나 가치가 낮은 79건의 조치를 없앴다.

CMS는 전자 신청(electronic submission)을 가능케하고 임상 레지스트리 사용을 촉진함으로써 보고조치 부담을 줄였다. 의미있는 조치의 목표는 환자 결과 개선 뿐만 아니라 투명한 질과 비용 정보를 제공하여 소비자가 자신의 헬스케어에 대해 인지된 선택(informed choices)을 하도록 하는 가치 그림(picture of value)을 제공한다. 

CMS 문화 변화(Changing CMS Culture)
CMS의 모든 센터는 연방 규정입안 프로세스, 하위 규정 지침 및 정책 업데이트를 통해 부담을 줄이고 있다. 전담팀이 설립되어 CMS가 공공 이해당사자에게 보다 효과적으로 봉사하기 위해 CMS 전반에 걸친 부담을 최소화하도록 업무조정을 계속하고 있다. 전담팀은 CMS의 인간중심 설계 및 고객참여 노력을 주도하여 고객이 CMS 중심에 있도록 한다. CMS 담당자는 헬스케어시스템을 직접 관찰하기 위해 사무실 밖으로 나서도록 독려된다. 의료시설 방문은 고객의 니즈 이해를 돕고 책상에 앉아서 달성할 수 없는 방식으로 정책에 영향을 끼친다. 고객에 대한 깊은 이해는 메디케어 보험급여에 관한 훈련자료를 설계하는 것부터 등록 프로세스 개선에 이르기까지 모든 측면에서 CMS가 접근하는 방법을 변화시켰다.

출처: Competition as the Engine for Lowering Healthcare Costs / CMS Seeks Public Input on Patients over Paperwork Initiative to Further Reduce Administrative, Regulatory Burden to Lower Healthcare Costs – Public feedback will shape initiative’s next steps and future progress in tackling unnecessary burden on healthcare providers 
Seema Verma, Administrator of Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). June 6, 2019
https://www.cms.gov/blog/competition-engine-lowering-healthcare-costs
https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/cms-seeks-public-input-patients-over-paperwork-initiative-further-reduce-administrative-regulatory

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨