한국의료기기산업협회(회장 이경국)는 지난 26일 ‘신포괄수가제 및 환자분류체계의 이해’라는 주제로 ‘KMDIA 보험위원회 건강보험정책 특별강연’을 협회 8층 대교육장에서 개최했다. 

KMDIA는 신포괄수가제 시범사업 확대 계획 등이 포함된 건강보험 보장성 강화 정책에 관한 정부 발표에 대응하고 있으며, 정부, 심평원, 학계 등의 건강보험제도 관계자·전문가를 정책포럼·설명회·특별강연 강연자로 초청해 보험정책 변화를 예측하는 한편, 산업계와 협력 방안을 찾는데 앞장서고 있다. 

특히 이번 'KMDIA 보험위원회 건강보험 특별강연'은 지난 3월 개최된 'KIMES 건강보험정책세미나'에서 신포괄수가제의 해외의 분류체계 지불제도 사례, KDRG의 문제점 등과 앞으로의 발전 방향을 제시했던 가톨릭의대 김석일 교수를 다시 한번 특별 초청해 신포괄수가제 및 환자의 분류체계를 이해하고 향후 제도변화에 따른 발전방안을 모색하는 시간을 가졌다.
 
신포괄수가제 정의와 요건
신포괄수가제란 입원 기간 발생한 입원료, 처치 등 진료에 필요한 기본 서비스는 포괄수가로 묶고 의사의 수술, 시술 등은 행위별로 보상하는 제도로 포괄지불방식에 행위별수가제 개념이 가미된 혼합형지불제도로 볼 수 있다. 2009년 4월에 국민건강보험공단 일산병원을 대상으로 제1차 신포괄수가 시범사업이 시작됐으며, 백내장 등 7개 질병군 단순 질환부터 복잡한 질환까지 포함하고 있다.

김석일 교수는 "기존 포괄수가제는 7개 질병군을 대상으로 단순한 외과수술에만 보험적용 혜택이 있었다. 하지만 신포괄수가제는 7개 질병군에 4대 중증질환과 복잡한 질환까지 포함해 599개 질병군의 환자가 혜택을 받게 되는 등 과잉진료 등의 부작용을 우려해 정부가 펼치는 건강보험 보장성 강화 의료정책 중 하나"라고 설명하며, 특히 건강보험이 적용되지 않는 부분까지 보험 혜택이 적용돼 환자들의 진료비에 대한 부담이 크게 줄어든다고 말했다. 

이와 함께 신포괄수가제와 관련해 정부는 민간병원 참여 확대를 위해 2016년 5월부터~2017년 9월까지 신포괄수가제 모형개선 연구와 개선방안을 마련했으며, 지난해 8월부터 민간병원 시범사업 참여 및 공모와 선정 등의 절차가 진행 중이다. 또한, 민간병원 확대는 자율참여 방식으로 진행 중으로, 지난해 8월부터 현재까지 69개소가 도입한 가운데 신규로 37개소가 오는 2000년 1월까지 도입을 준비 중이다. 

약제와 의료기기 산업계는 △비포괄 약제 및 치료재료와 관련해 80% →100% 보상 △임상 특수성과 안전성 등을 고려한 비포괄 분류기준 재설정 요구 △행위별수가제 비급여 품목 유지 △정보 공개 확대와 업계와의 소통 등을 요구하는 상황이다. 특히 행위별수가제 비급여 품목은 3천여 개를 오는 2022년까지 단계적으로 급여전환 예정이다. 

김 교수는 이에 대해 불안정한 환자분류체계와, 임상적 동질성 확보에 대한 근거 부족 등과 행위별 수가에 기반한 수가산출 등 합리적인 수가가 아닌 정책 가산에 의한 일부 운영 방식의 제도 개선은 필요하다고 언급했다. 

KDRG 활용과 중장기적 계획
김 교수는 "유럽과 캐나다 등에서는 일반적인 DRG 도입 이후 병원의 최종 생산물이 정량화돼 의료 서비스의 투명성이 증가했다"고 설명하며 "이는 병원이 제공한 서비스에 대한 비용을 진료 건수와 진료 형태에 따라 지불함으로써 의료 자원의 효율적 사용에 대한 제공이 밑바탕이 됐기 때문"이라고 말했다. 

DRG에 의한 포괄수가제에서는 현재의 행위별 수가제가 가지는 단점을 상당 부분 보완해 줄 수 있고, 지불단위가 포괄화 됨에 따라 진료비의 청구심사와 지불절차가 간단해진다. 따라서 심 불필요한 진료서비스의 감소로 인해 과잉진료와 의료의 오남용 등의 왜곡된 진료행태의 교정이 가능하며 적정진료가 정착될 수 있고 총체적인 의료비용 절감이 가능하다. 하지만 규격화된 진료로 의료의 다양성 저해와 새로운 기술의 개발이나 임상분야 발전이 늦어질 수 있다.  

신포괄수가 제도의 시범 사업을 위해 사용 중인 입원환자 분류체계는 신포괄지불제도용 KDRG 이다. 한국형 입원환자분류체계인 Korean Diagnosis Related Groups(KDRG)는 1986년 서울대학교 병원연구소에서 미국의 Medicare DRG를 기초로 개발했다.  

DRG 분류체계의 개발 원리는 △임상적 동질성 △경제적 동질성 △통계적 안정성이다. 분류의 기준을 살펴보면, 임상적 동질성은 한 그룹으로 묶인 환자군은 해부학적 계통이 비슷하고 하나의 질병군에 포함돼야 하며, 합리적 관점으로 의사들이 보았을 때 이해할 수 있어야 한다. 
경제적 동질성은 각각의 진단은 환자 케이스를 완벽하게 진단 및 치료하기 위한 서비스 범위 안에서 유사한 자원 소모의 강도를 갖고, 환자가 서비스 각각 개별적인 비용 없이 전형적인 과정으로 치료된 것에 대한 평균재원일수와 입원일당 평균 비용을 사용하게 된다. 
통계적 안정성은 각각의 진단 기준의 그룹은 반복되는 샘플에서 안정적인 비용추정치를 산출하기 위해 충분한 환자를 포함해야 한다. 

이를 근거로 한 KDRG 진료비 지불제도는 7개 질병군 포괄수가제의 지불단위로 활용이 가능하고, 병원 간 비교를 위한 기초자료(benchmarking), 병원 간 진료비용, 재원일수, 사망률, 기타 질 지표 비교 시 환자구성 보정 도구, 의료기관 기능 평가와 상급종합병원, 전문병원 평가 시 활용이 가능하다. 또한, 국내 임상 현실에 적합한 KDRG 개발을 위해서는 △DRG 질병군 세분화 △중증도 반영 △추가행위 DRG제외·별도 보상을 위한 노력이 있어야 한다.

김 교수는 "현행 KDRG의 임상적 복잡도를 구하기 위한 CCL은 모두 임상적 및 통계적 근거가 미약한 관계로 CCL에 대한 재검토가 필요하다"면서 "특히, 치료재료에 대한 80% 보상은 병원의 손실이 불가피해, 현재 기준수가와 일당수가를 산출하는 기준이 일부 병원에 맞춰지면서 타 병원은 손실을 보는 경우도 있어, 의료진의 입장에서는 의사의 자율성 제한에 대한 지적이 나오고 있다"고 말했다.

또한, 신포괄수가제 확대 발전을 위해서는 기본모형개선, 환자분류체계 정비, 의료의 질관리 및 제도평가 등 신포괄수가제 전반의 체계적 운영을 위한 ‘신포괄지불제도 모형개선 로드맵’을 지속적으로 추진하고 관리해야 한다고 김 교수는 강조했다.

신포괄지불제도 모형개선 로드맵의 주요 추진과제로는 신포괄수가제 확대 발전을 위한 기본모형개선, 환자분류체계 정비, 의료의 질관리 및 제도평가 등 신포괄수가제의 전반에 대한 체계적 운영을 위한 중장기적 계획을 수립하고, 수가 개정 및 환자분류체계 정비 등에 대해 정례적 주기(기준수가 2년마다)를 설정하고 그에 맞는 연구를 원가와 분류체계를 고려해 다년간 추진하는 방법으로 하되, 선정과정 공정성과 의료계 및 다양한 전문가 의견이 반영될 수 있도록 추진해야 한다고 설명했다. 

신포괄수가 제도는 분류체계 개선과 관련해 앞으로 해결해 나가야 할 과제가 있는 만큼 전문가들의 올바른 판단이 필요하다. 현장에서는 신포괄수가제 시범 사업 참여 후, 행정 절차가 더욱 복잡해져 업무가 가중되는 상황이다.

김 교수는 "현 수가가 병원별 원가를 제대로 반영하지 못하는 등 수가를 산정하는 기준이 모호해 정책 시행의 투명성이 떨어진다는 의료기관의 불만이 팽배한 만큼, 좀 더 세밀하게 분류체계를 들여다보고 연구·개발을 통해 제대로 된 시범사업 결과를 적용해야 한다"고 말했다.