[Health Policy Insight 172회]

스웨덴, 가치기반보건의료(Value-Based Health Care, VBHC)
세계 선구자로서의 교훈

노령 인구와 여러 만성질환 환자 증가에 정부가 제한된 재원으로 운용함에 따라, 헬스케어 투자로부터 더 나은 가치를 얻을 필요성이 더 중요해졌다. 이러한 압력은 환자 중심 케어(patient-centered care)에 더 중점을 두고 있으며 특히 유럽의 헬스케어 시스템에서 가치기반보건의료(value-based health care, VBHC) 프로파일을 높였다. 매우 포괄적이고 평등주의적 헬스케어 시스템을 갖춘 스웨덴은 시작부터 VBHC 구현에 앞장서 왔다.  

스웨덴 주요 내용

· VBHC를 정의하는 것은 여전히 어려운 과제이다(Defining VBHC is still a challenge): 광범위한 지원을 요구하는 정책은 말할 것도 없고, VBHC의 단일한 정의(single definition)를 찾는 것은 다른 국가와 마찬가지로 스웨덴에서도 도전과제였다. 스웨덴은 효율성과 환자 만족도를 개선시키기 위해 고안된 조직의 구조조정 실험의 개척자이다. 의료공급자 보수와 의약품 보험급여를 결과(outcomes)에 연계시키기 위한 노력을 해왔다. 환자와 의사 모두에게 성공적인 결과가 핵심 우선순위가 되어야 한다는데 의견이 일치하지만 그 지점으로 나아가는데 필요한 단계에 대해서는 상당한 의견차이가 있다.

· 통합된 케어 제공은 가치 제공의 핵심 부분이다(Integrated care delivery is a key part of providing value): 스웨덴 시스템에서 여러 이해당사자(그리고 보험자) 간의 헬스케어 경로의 보다 큰 통합과 더 긴밀한 케어 조정을 이끌어내는 정책들이 환자들로부터 환영을 받았다. 병원과 지역사회 케어 기관 간의 보다 긴밀한 홈 케어(home care) 조정과 같은 일부 주목할 만한 사례에서 이러한 정책으로 인해 헬스케어 제공이 보다 효율적으로 이루어졌다.

· 의료공급자의 참여가 중요하다(Getting buy-in from health providers is vital): 웁살라(Uppsala), 베스트라 괴틀란트(Västra Götaland) 지역 및 스톡홀름 카운티의 추진계획을 포함하여 스웨덴 시스템에서 VBHC를 이용한 현재까지 가장 성공적인 실험은 의료공급자, 환자 및 기타 이해당사자와 긴밀한 협의를 통해 점진적으로 이루어져 왔다. 보다 급진적인 개혁 시도는 비판에 직면했고 VBHC 지지를 약화시켰다. 새로운 정책을 실행하는 사람들과 혜택을 받는 사람들의 "참여(buy-in)"를 얻는 것이 중요하다.

· 우수한 데이터는 효과적인 가치기반 가격결정의 핵심이다(Good data are key to effective value-based pricing): 정확하고 포괄적인 건강데이터는 정책입안자가 케어 영향을 측정하고, 케어와 절차가 개선될 수 있는 분야를 평가하고, 궁극적으로 가치기반 가격결정을 뒷받침할 수 있는 정보를 제공할 수 있다는 점에서 VBHC의 주요 부분이다. 스웨덴은 인공고관절치환술과 심장병 케어와 같은 다양한 질병에 대한 오랜 역사의 질 높은 레지스트리(register)로 막대한 혜택을 받았다. 그러나 이러한 레지스트리의 질과 적용범위는 천차만별이다. 보다 일관된 데이터 수집은 물론 전자건강기록(electronic health records, EHRs)에서 수집된 레지스트리 정보를 통합하는 것은 가치기반 가격책정을 확장하려는 노력을 뒷받침한다.

· VBHC가 항상 "모든 것에 적합"한 것은 아니다(VBHC is not always "one size fits all"): 스웨덴 여러 지역에서 VBHC 실험을 시도하기 위한 노력이 있었지만, 국가의 분산형 헬스케어 구조는 중앙에서 부과한 포괄적인 국가차원의 VBHC 정책이 될 가능성이 거의 없음을 의미한다. 동시에 모범사례(best practices)에 대한 정보를 쉽게 공유할 수 있도록 전담적으로 구성된 지역과 전국 실무그룹 간 수많은 협력사례가 있다. 헬스케어 및 보험급여에서 가치를 모니터링하고 레지스트리 데이터를 사용하기 위한 공통 인프라를 개발하기 위한 최근의 노력에 대한 보건부와 7개 카운티 협의회 간 플랫폼이 있다. 

유럽과 전세계를 위한 교훈

· 스웨덴 의료시스템의 평등주의에 중점을 둔 전자건강기록의 선진적이고 상호 연결된 시스템은 케어 향상과 표준화에 중점을 두고 있다.

· 국가적 양질의 의료 레지스트리는 데이터 수집과 관리를 위한 기초를 마련하고 임상의가 건강 결과(health outcomes)를 측정하기 위한 근거를 제공한다. 개별 레지스트리의 적용 범위에는 차이가 있지만, 인프라는 인공지능과 같은 기술 개발이 향상될 것으로 예상되는 견고한 기반을 제공한다. 레지스트리에 제공된 데이터는 이미 국제 케어 진료에 영향을 미치고 있다. 

· 질병 레지스트리, 전자 기록 및 많은 실세계 데이터(real-world data)로 인해, 예측 분석, 기계학습 및 AI 애플리케이션에 대한 스웨덴의 잠재력은 엄청나며 이미 여러 협력업무 시범사업이 운영되었다.

· 디지털화(digitalization)는 환자 자신이 케어의 일부가 될 수 있도록 권한을 부여하여, 환자보고 결과(patient-reported outcomes)를 수집하는 적극적인 파트너가 되었다.

· 분산형 의료시스템은 여러 가지 형태의 가치기반 가격책정 및 보험급여를 포함한 실험 기회를 제공했다.

스웨덴의 한계

스웨덴은 가치기반 추진계획의 시행 뿐만 아니라 실험의 선두주자이지만, 관심을 유지하고 일 추진 방식에서 다른 시스템이 직면하는 어려움으로부터 자유로울 수는 없다.

· 서로 다른 IT시스템은 디지털화 과정을 복잡하게 하여 완전한 상호운용성을 방해하고 정보교환을 저해한다.

· 질 레지스트리(quality registry)는 이용 가능한 데이터의 양, 완결성 및 유용성 측면에서 상당히 달라 데이터 공유 부족에 기여했다.

·Karolinska에 위치한 가장 야심찬 병원 중 가장 큰 2개 병원의 케어 경로(care pathway)를 재구성하려는 노력은 직원들로부터 반발을 불러일으켰고 VBHC를 특정 추진계획에 대한 항의(protest) 초점으로 만들었다. 

스웨덴의 한계 극복

몇 가지 추진계획이 스웨덴의 이해당사자가 장애물과 한계를 극복하도록 돕고 있다. 

· 지역간 협력은 스웨덴의 성공적인 VBHC 추진계획을 다른 지역과 공유하도록 돕는다.

· 스웨덴에서 가장 성공한 프로젝트 중 일부는 과거에 사일로(silos)로 활동했던 지방 자치정부와 카운티 단체 간의 케어시스템 통합을 개선했다. 모바일 홈 헬스케어(mobile home healthcare)는 그러한 사례 중 하나이며, 더 나은 협력이 궁극적으로 데이터 조화(data harmonization)를 개선하는데 도움이 된다.

· 원격의료, 블록체인 및 인공지능과 같은 기술 사용을 개선하면 헬스케어 제공 통합과 데이터 공유를 궤도에 맞춰 유지하는데 도움이 된다.

· 이해당사자 간 협력이 개선되었지만 일부 지역에서는 정치적 의지가 부족하다.

출처: Value-based healthcare in Sweden: Reaching the next level
Andrea Chipman, Martin Koehring. The Economist Intelligence Unit (EIU). February 5, 2019
https://eiuperspectives.economist.com/VBHCSwede

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨