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미국의사협회(AMA)가 조사한 원격진료(telemedicine) 현황이상수의 health policy insight
의료기기뉴스라인 | 승인 2019.02.11 09:27

[Health Policy Insight 170회]

미국의사협회(AMA)가 조사한 원격진료(telemedicine) 현황

▲이 상 수
메드트로닉코리아
대외협력부 상무

원격진료(telemedicine)는 케어 접근성을 높이고 제공된 케어 질을 향상시키며 의료비를 절감할 수 있는 잠재력이 있다. 메디케어 프로그램에 대한 최근의 규제 및 법률 변경과 주(州) 원격진료동등법(state telemedicine parity laws) 증가로 인해 원격진료 이용이 증가했지만 이용에 대한 추정치는 거의 없다. 정보 격차로 인해 원격진료의 잠재적 비용절감 효과와 케어 접근성 및 질에 미치는 영향을 평가하기가 어렵다.

메디케어 청구데이터를 기반으로 한 연구에 따르면, 2014년 메디케어 파트B 행위별수가제 가입자의 0.2%가 원격진료 서비스를 이용하였다. 이와 대조적으로 보훈청(Department of Veterans Affairs, VA) 가입자의 12 %가 매년 원격진료를 받고 있다. 민간보험 가입자 및 의사에 대한 추정치는 부족한데 얼마나 많은 의사들이 원격진료를 이용하는지 혹은 진료에서 어떤 기능을 수행하는지 알려진 바 없다. 설문조사에 따르면, 2014년 가정의학의사의 15%가 원격진료를 사용했다고 추정된다. 병원 설문조사 데이터에 따르면, 2012년까지 42%가 원격진료를 채택했다. 

2016년 미국의사협회(American Medical Association, AMA)의 의사진료벤치마크설문조사(Physician Practice Benchmark Survey, PPBS) 데이터를 사용하여 환자 및 의료인과의 상호작용을 위해 원격진료를 사용하는 의사 비율을 추정했다. 3가지 원격진료 방식 – 화상회의(videoconferencing), 원격 환자모니터링(remote patient monitoring) 및 데이터 저장과 전달(store and forward of data) - 에 대한 이용률을 제시하고 이용 억제 및 권장 요인을 보다 잘 이해하기 위해 원격진료 상관관계를 연구하였다. 

의사진료벤치마크설문조사는 주별 최소 20시간 환자 케어를 제공하고, 레지던트(residency) 과정을 수료했고, 연방정부 직원이 아니며, 50개 주 또는 워싱턴 DC 중 한 곳에서 진료하는 의사를 전국적으로 대표하는 설문조사이다. 설문조사는 2012년, 2014년, 2016년에 실시되었다.

2016년 샘플은 M3 국제연구의사패널(M3 Global Research physician panel)에서 구했다. AMA의 의사마스터파일(Physician Masterfile)에서 구한 M3 면허데이터(licenses data)는 미국에서 진료할 수 있는 면허를 받은 모든 의사에 대한 정보 저장소(repository)이고 패널에 데이터를 첨부한다. 메디케어 프로그램은 원격의료(telehealth)를 쌍방향(two-way), 시청각(audiovisual), 실시간 상호작용(real-time interactions)만을 포함하도록 법으로 정의했기 때문에, 벤치마크설문조사에서 원격의료(telehealth)보다는 원격진료(telemedicine)라는 용어를 사용했다.

설문조사에 참여한 의사에게 원격진료란 "의료인과의 직접적인 만남(in-person encounter)을 대신하는 기술의 사용"이라고 말하고 원격진료가 진료에 사용되었는지 여부를 물었다. 원격진료 사용은 특정 보험자나 사용에 대한 보험급여(reimbursement) 여부에 연계하지 않았다. 원격진료를 사용하는 의사에게 5가지 기능 가운데 하나를 사용하는지 물었다. 3가지 기능은 환자 상호작용(환자 진단 또는 치료, 환자 추적관찰, 만성질환 환자 관리)이었고 2가지는 의료인과의 상호작용(전문 상담 및 2차 의견 청취)이었다.

의사는 3가지 원격진료 방식(화상회의, 원격 환자모니터링 및 데이터 저장과 전달)의 사용에 대해 질문을 받았다. 의사는 1개 이상의 기능 또는 방식을 선택할 수 있었고 개별 양식의 보고된 이용은 특정 기능으로 다시 연계하지 않았다. 많은 주에서 대면서비스(in-person services)와 마찬가지로 원격진료 서비스에 대해 사보험자가 보험급여를 제공하도록 요구하는 원격진료 사보험자 동등법(private-payer parity laws)이 있다. 이러한 법률은 원격진료 서비스의 보험급여를 요구하지만, 일반적으로 원격진료 서비스의 보험급여가 대면서비스와 동등해야 한다고 강제하지 않는다.

원격진료의 전반적인 사용(Overall use of telemedicine)

2016년 15.4%의 의사가 환자 상호작용을 위해 원격진료를 이용하여 진료했으며 11.2%는 의료인 상호작용을 위해 원격진료를 이용하였다(그림1). 5가지 기능의 이용률은 6.5%(2차 의견 청취)에서 11.2%(환자 진단 또는 치료)로 다양했다. 데이터에서 구한 3가지 원격 진료 방식 가운데 화상회의가 가장 많았고 12.6%의 의사가 진료에 사용했다(그림2). 원격 환자모니터링은 의사의 7.3 %, 데이터 저장과 전달은 9.4 %였다.

전문진료과목별 원격진료 사용(Telemedicine use by specialty)

원격진료 사용은 전문진료과목에 따라 크게 달랐다. 일부 전문진료과목은 상대적으로 높은 사용을 보였다: 정신과 27.8%와 심장내과 24.1%는 환자 상호작용을 위해 원격진료를 사용하였다(그림2). 이러한 전문진료과목에서 환자중심의 3가지 상호작용에 대한 원격진료 이용은 평균보다 상대적으로 높았다.

예를 들어, 심장내과의 19.0%는 만성질환 환자를 관리하기 위해 원격진료를 시행했다고 밝혔다. 마찬가지로 영상의학 39.5%와 병리학 23.0%는 환자 상호작용을 위해 원격진료를 사용했다(그림2). 이러한 전문의가 제공하는 케어에 일치하게 상대적으로 환자를 경과추적하거나 만성질환 환자 관리를 위해 원격진료를 이용한 방사선전문의와 병리학전문의는 거의 없었다(5% 미만).

이와 대조적으로 각각 37.4%와 20.9%는 환자 진단이나 치료를 위해 원격진료를 이용했다. 다른 전문분야에서 환자 상호작용을 위한 원격진료 사용은 알레르기/면역학 세부전문진료 6.1%에서 응급의학 22.3%까지 다양했다(그림2). 의료인과의 상호작용을 위해 원격진료를 가장 잘 사용할 수 있는 전문진료과는 응급 의학(38.8%), 병리학(30.4%) 및 영상의학(25.5%)이었다. 다른 전문진료과는 이용률이 15% 미만이었고 많은 경우 10% 미만이었다.

화상회의 사용은 응급의학(31.6%)에서 가장 높았고 정신과와 병리학(약 25%)이 뒤를 이었다. 영상의학, 일부 내과 세부전문진료과(혈액/종양학, 신장학, 내분비학, 신경과) 및 기타 외과 전문진료과는 화상회의 방식을 비교적 많이 사용했다(15~19%). 영상의학전문의 가운데 42.7%는 원격진료를 전문진료과목 가운데 가장 높게 데이터 저장과 전달에 이용했고 병리학전문의가 다음으로 22.7%를 차지했다. 13~15% 이용률로 내분비학, 피부과, 응급의학, 안과 및 심장내과가 이 양식을 비교적 자주 사용했다.

원격 환자모니터링은 내과 세부전문진료과(10.9%)를 제외한 모든 전문 진료과에서 10% 미만의 의사가 사용했다. 내과 세부전문진료과에서 이 양식의 사용은 심장내과(17.9%), 신장내과(15.4%)에서 가장 높았다. 신경학, 내분비학 및 혈액/종양 내과는 약 12%의 이용률을 보였다. 혈액/종양학을 제외한 전문진료과에서 만성질환 환자 관리에 원격진료 사용 비율이 가장 높았다.

진료 특성별 원격진료 이용(Telemedicine use by practice characteristics)

대규모 진료에서 원격진료 이용을 보고하는 경향이 컸다(그림3). 환자 상호작용을 위한 이용은 최소 규모 진료(의사 1~4명) 8.2%에서 최대 규모 진료(의사 최소 50명) 26.5%에 달한다. 의사와 의료인 간의 상호작용에 3.6~22.8%가 사용되었다. 화상회의와 원격 환자모니터링을 위한 패턴은 유사했는데 최소 규모에서 가장 적었고 최대규모에서 가장 높았다. 단독 진료(solo practice) 의사는 단일 또는 다학제 전문 그룹진료(10.2%~21.2%) 혹은 병원 고용 진료(27.6%)보다 환자 상호작용 원격진료(8.9%)를 덜 사용하였다.

의사와 의료인 간의 상호작용을 위한 원격진료에 비슷한 패턴이 나타났다. 그룹진료 의사 가운데 다른 소유구조(ownership structure) 보다는 의사소유진료(physician-owned practice), 그리고 다학제 전문진료보다는 단일 전문진료에서 2가지 유형의 상호작용을 위한 원격진료 사용 감소를 나타내는 지표로 보였다. 화상회의와 원격 환자모니터링을 위한 진료 형태와 소유구조에서 동일한 패턴을 보였다. 그러나 소유구조는 데이터 저장과 전달을 위한 원격진료 사용에 영향을 미치지 않았다.

시장 특성별 원격진료 이용(Telemedicine Use By Market Characteristics)

대도시 지역(metropolitan locations)과 비교시, 비대도시 지역(nonmetropolitan locations)에서 의료인 상호작용을 위해 원격진료 사용이 더 높았다(16.8% vs. 10.9%, 그림3). 화상 회의는 비대도시 진료에서 더 자주 사용되었다(18.8% vs. 12.2%). 주별 동등법 유무에 따른 의사간 원격진료 사용에 유의한 차이가 없었다.

회귀분석 결과(Regression Results)

원격진료 사용에서 관찰된 차이점 중 다수가 다변량 모델에도 존재한다. 각 양식(그림2)을 가장 많이 사용한 전문진료과는 회귀분석에서 가장 많이 사용하는 것으로 나타났다. 대규모 진료는 언제나 엄격하게 단조로운 형태(monotonic fashion)는 아니지만 원격 진료의 개별 측정에서 더 높은 확률을 보였다. 5명 미만 의사와 비교시 50명 이상 의사를 갖춘 대규모 진료는 환자와 의료인 간의 상호작용을 위한 원격진료를 더 많이 사용하는 것으로 나타났다(15.1% vs. 11.4%). 대도시 지역 진료와 비교시, 비대도시 지역 진료는 의료인과의 상호작용을 위한 원격진료 사용이 5.1% 더 높았고 6.2% 더 높은 화상회의 사용을 보였다.

동등법 적용 대상 주의 진료는 원격진료 사용과 상관관계가 없었다. 회귀분석은 단변량 결과에서 관찰된 것과는 약간 다른 진료유형 결과를 보였다. 그림3은 각 원격진료에 대해 병원고용의사(hospital-employed physicians) 이용도가 단독진료(solo practice) 의사보다 높았음을 보여준다. 회귀분석에서 병원고용의사는 화상회의만 사용할 가능성이 더 크며 그림3에서 관찰된 병원고용의사의 높은 이용률은 대규모 진료에서 선택되었다. 그림3은 다학제 전문진료 의사가 단일 전문진료 의사보다 더 높은 원격진료 이용률을 보여준다.

이와 대조적으로 회귀분석에서 결합검정(joint tests)은 진료 특성이 원격의료 이용에 대한 단 하나의 수단 즉, 의료인과의 상호작용에 유의한 상관관계를 보여준다. 단변량 차이는 진료 유형과 규모간 상관관계에 의해 나타난다: 다학제 전문진료는 단일 전문진료보다 크다. 진료 소유권과 관련하여 회귀분석 결과는 그림3에 제시된 결과와 일치한다. 결합검정 결과 환자와 의료인간 상호작용에 대한 원격진료 이용은 의사소유 진료에서 낮았고 다른 진료와 비교시 화상회의 사용이 더 낮았다. 

2016년 의사의 15.4%는 의사와 환자 간 상호작용을 위해 원격진료를 이용한다고 밝혀졌다. 이 유형의 상호작용을 위해 방사선과(39.5%), 정신과(27.8%) 및 심장내과 (24.1%)가 원격진료 이용률이 가장 높았으나 이러한 비율은 원격진료가 환자와 상호작용하는데 사용된 방법에 대한 전문분야 전반에 걸쳐 광범위한 스펙트럼을 반영한다.

예를 들어, 환자 상호작용을 위한 영상의학의 원격진료 사용은 데이터 저장과 전달에 관련이 있다: 42.7%는 이 방식을 사용한다고 응답했고 37.4%는 환자 진단 및 치료에 원격진료를 사용한다고 답했다. 도시 지역의 영상의학전문의는 시골 지역 환자의 MRI 결과를 읽고 판독한다. 비동기화 의사소통(asynchronous communication) 방법은 다른 지역에 있는 영상의학전문의가 다수 병원의 응급실로부터 구한 영상 이미지를 검토할 수 있게 한다. 1차진료의사(primary care physician)가 하는 것과 같은 정도의 환자 직접대면(patient encounter)은 아니더라도 영상의학전문의는 원격진료를 이용하여 환자를 치료한다.

이와 대조적으로 정신과전문의의 환자 대면 원격진료(patient-facing telemedicine) 보고서는 환자의 전자방문(e-visits)을 위한 화상회의 사용을 반영한다: 25.8%의 정신과전문의는 화상회의 사용을 보고했다. 심장내과전문의 원격진료 사용의 주요 구성요소는 만성 질환 환자의 원격모니터링 이용이다: 원격 환자모니터링 사용은 심장내과전문의 17.9%, 만성질환 환자의 원격진료는 19.0%였다. 전체적으로 의사의 11.2%가 의료인과 상호작용을 위해 원격진료를 사용했다. 이 기능을 위해 가장 많이 원격진료를 사용하는 전문진료과목은 응급의학(38.8%), 병리학(30.4%), 영상의학(25.5%)이었다.

환자를 진단하고 치료하기 위해 원격진료를 사용하여 데이터를 저장하고 전달하는 것 뿐만 아니라, 병리학전문의와 영상의학전문의는 영상을 세부진료과목 전문의와 공유하기 위해 원격진료를 이용한다. 전문진료과목에서 이러한 목적으로 화상회의를 이용한다. 3가지 원격진료 방식을 통해 화상회의는 의사들 사이에서 가장 널리 채택되었다(12.6%).

보험급여는 이러한 결과의 주요 원인이다. 화상회의는 주의 동등법에서 원격의료(telehealth)를 정의하는데 가장 자주 언급되는 방식이며 주정부의 행위별수가제 메디케이드 프로그램에서 가장 보편적으로 적용되는 방식이다. 광범위한 전문진료과목에서 의료인 뿐만 아니라 환자와의 상호작용을 포함한 다양한 기능을 수행할 수 있다. 원격 환자모니터링은 의사 진료의 7.3%에서 사용되며 내과전문의에서 가장 빈번하게 보고된다.

심장내과전문의가 사용하는 동일한 형태의 원격 환자모니터링이 화학요법 및 방사선 요법 후에 심혈관 문제의 위험이 증가하는 암 환자 치료에도 사용된다. 혈액/종양내과전문의의 11.7%가 원격 환자모니터링을 사용한다. 의사의 9.4%가 원격진료를 사용하여 데이터를 저장하고 전달한다. 영상의학전문의와 병리학전문의의 높은 이용률 뿐만 아니라, 이 방법은 피부과전문의와 안과전문의에서도 비교적 자주 사용되는데 이 방식을 사용하면 1차 진료의사가 당뇨망막증에 대한 피부 상태 및 시력검사 영상을 공유할 수 있다. 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services)이 실시한 공청회 결과, 원격 진료 시행의 재정적 부담이 이용 장벽으로 나타났다.

본 연구는 이에 대한 근거를 제공하는데 대규모 진료와 의사비소유 진료는 더 높은 원격 진료 이용을 보였다. 이러한 진료는 원격진료를 지원하는데 필요한 투자를 보다 잘 수행할 수 있다. 전문진료과 차이를 통제한 후에도 50명 이상의 의사를 갖춘 대규모 진료에서 5명 미만의 의사 진료보다 환자 상호작용을 위해 15.1% 더 높은 원격진료를 보였고 의료인과의 상호작용을 위해 11.4% 더 높은 원격진료를 보였다.  비대도시 지역의 진료는 의료인과의 상호작용 및 화상회의 사용을 위한 원격진료 사용 증가 연관성이 나타났다.

▲ 그림 1
▲그림 2
▲ 그림 3

시사점

· 15.4%의 의사가 전자방문(e-visits)과 데이터 저장과 전달을 비롯하여 광범위한 환자 상호작용을 위해 원격진료를 사용함
· 11.2%의 의사가 의사와 의료인 간의 상호작용을 위해 원격진료를 사용함
· 소규모 진료의 경우 원격진료의 재정적 부담이 원격진료 시행의 지속적인 장애물로 나타남

출처: The Use Of Telemedicine By Physicians: Still The Exception Rather Than The Rule
Kane CK, Gillis K. Health Affairs 2018;37(12):1923–1930
http://www.healthaffairs.org/doi/abs/10.1377/hlthaff.2018.05077?journalCode=hlthaff

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

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