이상수의 health policy insight

[Health Policy Insight 168회]

의무적 묶음식 지불방식(bundled payments) 관절치환술,
2년차 결과 평가

▲ 이 상 수
메드트로닉코리아
대외협력부 상무

2016년 4월, 메디케어(Medicare)는 입원환자의 엉덩이/무릎관절치환술의 의무적 묶음식 지불방식(bundled payments, BPs) 모델인 관절치환술의 포괄적케어(Comprehensive Care for Joint Replacement, CJR)를 시작했다.

CJR 프로그램에서 퇴원 후 90일간 수술의 초기 입원 및 모든 지출을 포함하는 케어 에피소드(episode of care) 지출에 대해 병원이 책임을 진다. 다른 대체 지불보상 모델의 자발적인 성격(voluntary nature)과 달리, CJR은 대도시 통계구역(metropolitan statistical areas)을 의무적 참여를 위해 무작위로 배정한다.

무작위로 CJR 프로그램에 배정된 지역의 병원은 모든 엉덩이/무릎관절치환술에 대해 BPs에 적용된다. 다른 BPs 프로그램과 마찬가지로 CJR은 초기 입원(index hospitalization) 및 퇴원 후 전체 케어 에피소드 동안 질 저하없이 지출을 줄이기 위해 병원에 재정적 인센티브(financial incentives)를 제공하도록 설계되었다. CJR 에피소드 중, 모든 의료공급자(가령, 외래환자 의사 또는 숙련된 간호시설)는 평소처럼 행위별수가제 지불보상이 적용된다. 참여 병원은 에피소드 당 평균 지출을 병원별 기준(benchmark)과 비교하는 연간 후향적 조정절차(annual retrospective reconciliation process)를 거친다.

병원은 지출이 기준치 이하로 떨어지면 메디케어와 절감액을 공유하며, 2017년부터는 지출이 목표치를 초과하면 벌금을 지불한다. 메디케어의 책임케어조직(accountable care organization) 프로그램과 마찬가지로 병원의 비용 절감 또는 손실은 합병증 발생율과 같은 엉덩이/무릎관절치환술 질 측정 혼합(mix of quality measures)을 통해 성과에 따라 조정된다.

자발적 BPs 프로그램은 질 저하없이 변경되지 않거나 감소된 지출과 관련되어 있다. 그러나 이러한 프로그램에서 관찰된 변화는 동기부여가 높은 병원과 의료공급자의 선택적 참여로 인한 것일 수 있다. 과거 자발적 프로그램과 비교할 때, CJR은 무작위 디자인과 의무적 참여 모두를 특징으로 하기 때문에 중요한 진보이다. CJR의 1차년도 평가는 질 변화없이 전체 지출에서 항상 현저하진 않지만 보통 수준의 감소를 보였다. CJR이 성숙함에 따라, 절감액이 더 커지는지, 잠재적으로 더 많은 비용이 드는 중증 환자를 치료하기 위해 병원이 거절하는 것과 같은 부정적인 의도하지 않은 결과가 명백하게 나타날지는 불확실하다. CJR 프로그램은 엉덩이관절 골절을 제외한 환자 요인에 대한 각 병원의 기준을 조정하지 않기 때문에, CJR 모델에서 병원은 더 비싼 케어의 중증 환자를 치료하기 위해 선택적으로 거부할 재정적 인센티브가 있다. 

CJR 프로그램의 처음 2년간 새로운 BPs 모델("치료" 지역)과 대조군 지역에 무작위로 배정된 지역 간의 지출과 질 변화를 비교했다. 엉덩이/무릎관절치환술을 위한 더 건강한 환자선택이나 이러한 수술의 양 증가와 같은 잠재적으로 의도하지 않은 결과를 평가했다. CJR 프로그램의 첫 2년 동안 프로그램이 합병증 발생율을 크게 바꾸지 않고 엉덩이/무릎관절치환술 당 지불금액은 완만하게 감소되었다. 엉덩이/무릎관절치환술을 위한 더 건강한 환자선택이나 이러한 수술의 양 증가와 같은 잠재적으로 의도하지 않은 결과를 평가했다.

CJR 프로그램의 첫 2년 동안 프로그램이 합병증 발생율을 크게 바꾸지 않고 엉덩이/무릎관절 치환술 당 지불금액은 완만하게 감소되었다. 지불금액 감소는 18개월간 증가하여 병원이 새로운 지불보상 모델에 적응할 때 CJR이 지불금액을 더 많이 줄일 수 있는 가능성을 제기한다. 지불금액의 3% 감소는 CJR 기준을 밑돌고 있는 병원에 메디케어가 지불한 보너스로 상당 부분 상쇄되었지만 이러한 지불금액 후에도 적은 순절감액(net savings)을 보였다.

CJR 프로그램은 의무적 무작위 시험으로 시행된 메디케어의 유일한 지불보상 모델 중 하나이기 때문에 지불보상 개혁에 있어 흔치 않은 실험이다. CJR 프로그램의 의무적 참여로 상당한 논란이 일어나서 2018년 3월에 트럼프 행정부는 본 프로그램을 부분적으로 자발적 모델로 전환시켰다. 의무적 지불보상 모델의 미래는 불확실하지만 CJR 프로그램은 과거 BPs 프로그램 평가에서 나타난 절감액이 자발적 참여를 한 병원 선택 특성인지 여부에 대한 질문에 답하는데 도움이 된다.

CJR 프로그램 참여병원의 엉덩이/무릎관절치환 에피소드에서 메디케어 지출 감소는 거의 독점적으로 숙련된 간호시설(skilled nursing facilities)과 입원환자 재활시설(inpatient rehabilitation facilities)에서의 급성기 후 케어서비스(post-acute care services) 사용 감소와 관련이 있었다. 이는 급성기 후 케어서비스가 엉덩이/무릎관절치환 에피소드 지출에서 크고 가변적인 부분이며 병원에서 급성기 후 케어서비스 빈도를 줄이기 위한 강력한 재정적 인센티브를 갖고 있기 때문에 놀라운 일은 아니다.

CJR 프로그램에 따른 합병증 발생율, 재입원 또는 사망률에 부정적인 영향이 발견되지 않았다. 따라서 병원은 재택의료 서비스(home health services)로 안전하게 퇴원할 수 있는 급성기 후 케어서비스를 필요로 하는 환자를 성공적으로 확인한 것으로 보인다. 그러나 질 측정에는 기능적 상태, 통증 및 전반적 만족도와 같은 중요한 환자중심 측정(patient-centered measures)을 포함되지 않았다. 

연구 결과는 BPs 모델 및 다른 대체 지불보상 모델의 절감액이 급성기 후 케어 서비스 사용 변화에 집중되었다는 앞선 데이터와 일치한다. 급성기 후 케어서비스는 병원이 에피소드 수준 지출을 줄이기 위한 가장 쉬운 목표가 될 수 있는데, 이러한 서비스가 언제 유익한지 혹은 어느 정도의 급성기 후 케어 강도가 가장 적합한지 여부가 종종 불분명하기 때문이다.

현재 BPs 프로그램에 대한 한가지 우려는 중증 환자보다 더 건강한 환자를 치료하기 위한 재정적 인센티브를 창출하고 중증환자 케어에 비용이 더 많이 든다는 점이다. 자발적 BPs 및 CJR 프로그램에 대한 과거 평가에서 위험선택에 대한 일관성 없는 근거가 있어 왔다. 주요 위험선택 결과에서 실질적 변화는 보이지 않았지만, 치료 영역에서 엉덩이/무릎관절치환술을 받은 장애환자 비율의 차등적 감소 근거가 나타났다. 

시사점

· CJR 프로그램의 첫 2년간 관절치환을 위한 의무적 BPs 모델은 에피소드 당 지출의 소폭 감소를 보였음
· 지출 감소는 합병증 발생율의 큰 변화 없이 급성기 후 케어서비스 사용 감소로 인해 발생함

출처 : Barnett ML, Wilcock A, McWilliams JM, Epstein AM, Maddox KEJ, Orav EJ, Grabowski DC, Mehrotra A. The New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMsa1809010
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsa1809010

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

키워드

#N
저작권자 © 의료기기뉴스라인 무단전재 및 재배포 금지