[Health Policy Insight 159회]

전자건강기록 시대의 환자중심 레지스트의 역할

전자건강기록(electronic health records, EHRs)과 종적 환자 레지스트리(longitudinal patient registries) 데이터는 새로운 가치기반모델(value-based models)에서 헬스케어를 시행, 관리 및 모니터링하는데 있어 핵심적인 요소이다.

메디케어(Medicare)의 새로운 "포괄적관절치환술케어(Comprehensive Care for Joint Replacement, CJR)" 프로그램은 행위별수가제 지불보상에서 케어 질과 연계된 고정된 전체 보험급여(fixed global reimbursements)를 제시하는 묶음식 지불보상(bundled payment) 프로그램으로의 전환을 잘 보여준다.

CJR 프로그램에서 환자보고 만족도(patient-reported satisfaction)와 기능 결과(functional outcomes) 뿐만 아니라 수술 후 이상반응(postoperative adverse events)은 묶음 질 인센티브(bundle quality incentives)를 계산하는데 이용된다. 

EHR 채택은 급성기 에피소드(예를 들어, 전체 관절치환술, total joint replacement surgery) 동안 의료데이터 수집과 저장에 혁명을 일으키고 있지만, 의료기관의 EHR에는 제한적인 수술 후 결과 데이터가 포함된다. 이러한 이유는 (1) 환자가 다양한 의료기관에서 케어를 받고, (2) 지역의 의료정보 교환이 제한적이기 때문이다.

이러한 데이터의 "사일로(siloing)"는 종적 임상케어(longitudinal clinical care)를 평가하고, 질을 모니터링하고, 정책과 모범사례(best practices)를 제시하는 연구 수행능력을 제한한다. 그러나 일부 국가의 관절치환술 데이터베이스에 관한 최근 보고서는 고품질의 종적 환자보고(longitudinal patient-reported)와 임상데이터를 집계하여 EHR 데이터를 보완하고 환자를 참여시키며 이와 동시에 새로운 가치기반지불보상(value-based payment) 규정을 충족시킬 수 있는 방법을 보여준다.

"Function and Outcomes Research for Comparative Effectiveness in Total Joint Replacement (FORCE-TJR)" 데이터베이스와 같은 스마트하게 디자인된 레지스트리(registries)가 의료기관 EHR 단점을 극복하고 질의 목적에 부합하는 EHR 데이터를 보완하고 모니터링과 비교 결과연구에 가치를 부여할 수 있다.

종적 결과 포착(Capturing Longitudinal Outcomes)

2010년에 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 자금으로 설립된 FORCE-TJR 웹기반 데이터 인프라는 질에 부합하는 목적과 가치 모니터링을 위한 포괄적 전체 관절치환술 결과를 포착하고 분석한다.

현재까지 FORCE-TJR 데이터베이스는 28개 주의 케어를 대표하는 200명 이상의 다양한 정형외과의사그룹에서 50,000명 이상의 환자 정보를 수집하는데 사용되었다. FORCE-TJR에 의해 구축된 것과 같은 웹기반 포털은 전후 병원 케어와 시간과 장소 전반에 걸쳐 환자보고 결과에 대한 데이터 수집을 용이하게 하도록 고안되었다. FORCE-TJR 시스템은 다음과 같이 환자보고, EHR 및 청구데이터의 통합을 용이하게 한다:

· 환자보고 데이터(Patient-reported data): FORCE-TJR 시스템은 수술 전과 수술 후 재택 환자에게 자동 이메일을 직접 전송한다. 이메일은 환자가 치료 혹은 회복 단계를 기반으로 한 설문조사에 접근할 수 있는 고유하고 안전한 링크(link)를 포함한다. 이 설문조사는 수술 전 위험인자, 수술 후 결과(즉, 표준화된 환자보고 결과 측정(patient-reported outcome measures, PROMs)을 사용하여 평가된 통증과 기능), 그리고 전체 관절치환 케어주기(수술 전, 수술 후 30-90일, 수술 후 6-12개월, 그 후 매년)에 걸친 모든 등록 환자의 이상반응에 대한 정보를 수집하는데 사용된다. 

· EHR 및 청구데이터(EHR and claims data): 병원은 종종 수술이 수행된 의료 기관 외부에서 발생하는 환자방문을 인식하지 못하며 이러한 환자에 대한 전체 의료비용을 과소평가한다. 이러한 공백을 해결하기 위해 FORCE-TJR 시스템은 EHR과 청구데이터를 사용하여 환자보고 수술 후 데이터를 보완한다. 특히, FORCE-TJR 담당자는 수술 후 사건(events)의 임상 세부사항을 이해하기 위해 개별 환자의 EHR을 검토한다. 담당자는 65세 이상의 환자에 대해 EHR 데이터를 미국 보험청(Center for Medicare and Medicaid Services, CMS) 청구데이터와 비교한다. EHR 과 청구데이터는 환자가 보고한 것 이상의 추가 임상정보를 제공하며 이상반응, 진단 및 시술 시점을 확인하는데 사용된다.

· 데이터 조합과 사용(Combing and using the data): FORCE-TJR 분석가는 환자보고, EHR 및 청구데이터를 조합하여 회원 병원의 TJR 비교 결과데이터를 생성한다. 분석가는 수술 후 30-90일 이내에 수술 후 입원 혹은 응급실 방문 환자목록을 제공하여 의사와 병원관리자가 비용과 질에 끼치는 이유와 영향을 평가한다. 병원과 외과의사는 FORCE-TJR 웹보고시스템을 이용하여 수술 후 결과에 대한 위험이 보정된 비교결과 프로파일을 구한다. 비교보고서는 외과의사와 병원이 환자결과(예를 들어, 통증 완화, 기능 향상, 재입원율 등)를 다른 병원 결과와 비교하는 방법을 이해하도록 한다.

레지스트리 담당자와 환자 참여로 완전한 데이터 수집하기(Involving registry staff and engaging patients to capture complete data)
FORCE-TJR 웹기반 환자데이터 포착시스템(web-based, direct-to-patient data-capture system)은 종적 데이터 포착을 용이하게 하며 환자가 실제로 완전한 데이터를 보고하도록 하는 것은 기술적인 도구 이상의 것을 필요로 한다.

이를 위해 레지스트리 담당자는 환자와의 종적 관계를 시작 및 유지하고, (다양한 병원과 의사사무실에서 EHR 데이터 공개에 대한 규제문제를 없애기 위해) 환자 동의(patient consent)를 구하고, 지속적인 질 모니터링과 향후 연구 노력을 위한 정보 가치에 대해 환자를 교육하고, 데이터 보고의 완전성을 모니터링한다.

레지스트리 관련 기능을 레지스트리 담당자에게 중앙집중화하면 임상담당자가 급성기 케어에 집중할 수 있게 한다. 환자참여는 PROM 완성율에 의해 입증되듯이 자가보고 결과(self-reported outcomes)를 모니터링하여 평가된다.

FORCE-TJR 레지스트리에서 환자의 80% 이상이 수술 후 평가를 완성한다: 수술 후 6-12 개월에 67%가 초기 요청에 응답하고, 자동화된 이메일 알림과 필요한 경우 담당자 전화 후 추가로 15-18 %가 응답한다. 외과의사와 병원 모두 사무실 방문과 환자 지리적 위치와 상관없이 수집되는 수술 전후 정보(예를 들어, 위험인자, 이상반응, 환자보고 결과 등)에 대한 일관되고 완전한 보고의 혜택을 받는다.

환자데이터에 국가 벤치마크 추가하기(Adding national benchmarks to patient data)
질 모니터링(Quality monitoring)
매월 FORCE-TJR 웹기반 보고시스템은 위험이 보정된 국가표준(national norms)과 비교하여 기관별 결과로 치료의사와 병원관리자에게 결과데이터를 보내주어 해당 정보는 질 모니터링에 사용된다. 레지스트리는 기관별 결과를 평가할 수 있는 국가 벤치마크를 제공하고 치료병원 외의 사건과 결과에 대한 완전한 보고를 보장한다.

규제보고(regulatory reporting)를 위해, FORCE-TJR은 CMS 인증 질임상데이터 레지스트(CMS-certified Quality Clinical Data Registry)이며 새로운 CJR 가치기반 지불보상 시범사업에 대한 요건을 충족한다. 병원은 FORCE-TJR 데이터를 이용하여 내부 질 및 이용도 관리를 안내하여 CMS 묶음식 지불보상(bundled payment) 프로그램과 같은 외부 위임사항을 충족하기 위해 이러한 데이터를 제출할 수 있다.

실시간 맞춤형 환자요약 및 결과 예측(Real-Time, Personalized Patient Summaries and Outcome Predictions)
국가 벤치마크는 개별 환자데이터를 해석할 때도 가치가 있다.

Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI)의 연구비를 이용하여 FORCE-TJR 웹기반시스템은 사무실 방문시 환자데이터를 수집하고 실시간 맞춤형 환자요약을 환자와 외과의사에게 제공한다. 개별적 환자요약은 환자 증상과 위험 프로파일을 FORCE-TJR 데이터베이스의 국가표준과 비교하는데 사용된다. FORCE-TJR 시스템내의 통계알고리즘을 사용하여 국가 데이터를 기반으로 개별 환자에 대한 예상되는 수술결과 예측을 생성할 수 있다. 데이터는 읽기 쉽고(easy-to-read), 색으로 구분되며(color-coded), 2쪽짜리 보고서 형식으로 되어 있어 외과의사와 환자 간의 공유된 의사결정(shared decision)을 지원한다.

예를 들어, 환자가 FORCE-TJR 설문지를 완성한 후 사무실 담당자는 보고서를 출력하여 환자가 외과의사와 함께 검토할 수 있다. 환자와 외과의사는 유사한 동반질환 프로파일을 가진 과거 환자경험을 근간으로 통증과 기능점수의 수술 후 개선 가능성을 논의한다.

환자는 전체 관절치환 시점과 결과에 영향을 끼치는 개별 위험 인자(예를 들어, 흡연 혹은 당뇨병)를 검토할 수 있다. 데이터를 사용하여 환자와 의사는 환자가 수술 후 원하는 결과를 얻을 가능성이 있는지 또는 대체요법을 선호할지 여부를 결정한다. 데이터가 치료결정을 안내하기 위해 환자 보고서를 채운 후에 환자데이터는 국가표준의 향후 계산에 익명으로 포함되도록 국가 FORCE-TJR 데이터베이스에 저장된다.

환자: 정보의 핵심 자원(Patient: A Key Resource to for Information)

환자는 전통적으로 HER 시스템에서 누락된 정보의 핵심 자원이며 레지스트리의 국가적 노력의 핵심이 되어야 한다. 
· 환자는 수술 시점에 병원의 EHR에서 일관성없이 포착된 행동 및 과거 병력을 포함하여 위험인자에 대한 포괄적인 정보를 제공할 수 있다. 
· 환자는 1차 수술 후에 발생한 재입원이나 응급실 방문을 신고할 수 있다. 
· 환자와 간병인은 증상(예를 들어, 통증)과 행동(예를 들어, 신체활동과 기능)에 대한 유일한 정보원이다. 

환자 중심 레지스트리: 중복이 아니 증강 제공(Patient-Centered Registries: Providing Augmentation, Not Duplication)

가치기반 구매와 질 측정 정책이 확대됨에 따라, 정책입안자, 임상의와 연구자는 정책 위임사항에 부합하기 위해 수집된 데이터가 지속적인 임상케어와 연구노력에 맞물리는지 확인하는 방법을 필요로 한다.

FORCE-TJR로부터 얻은 교훈은 당뇨병이나 만성 폐질환과 같은 다른 만성질환으로 포괄적인 치료전 위험인자, 치료 후 결과 및 가치기반 지불 보상 시스템의 결과 개선활동을 위한 위험이 보정된 비교분석을 포착할 수 있다. FORCE-TJR과 같은 레지스트리는 개별 헬스케어 전달시스템을 초월하기 때문에, 데이터 포착과 분석을 유지하고 지원하기 위한 창의적인 자금조달 메커니즘이 필요하다.

종적 결과데이터는 병원, 보험자 및 의료기기 제조업체를 포함한 다양한 파트너에게 혜택을 제공하여 재정지원을 정의하기 위한 폭 넓은 기회를 제공한다. 잘 설계된 레지스트리는 환자를 파트너로 삼아 포괄적이고 일관된 데이터를 제공하여 단일 병원 또는 의료기관의 EHR를 초월한 질과 결과 모니터링을 제공한다. 스마트하게 설계된 레지스트리는 EHR의 임상데이터를 반복하지 않고 지속적인 질 향상, 정책 및 연구노력에 도움이 되도록 정보를 증대시킨다. 

출처 :The Essential Role of Patient-Centered Registries in an Era of Electronic Health Records

Franklin P, Ayers DC, Berliner E. NEJM Catalyst. October 31, 2018
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* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨