이상수의 health policy insight

[Health Policy Insight 154회]

미국 보험청(CMS), 환자 참여를 통한 의무적 공유된 보험급여 의사결정(mandatory shared decision-making) 확대 중

▲ 이 상 수
메드트로닉코리아
대외협력부 상무

최근 개정된 이식형심장제세동기(implantable cardioverter-defibrillators, ICDs)의 메디케어(Medicare) 보험급여 정책은 환자가 1차 예방적 이식술(primary prevention implantation)을 받기 전에 의사 또는 지정된 비의사 의료인(non-physician practitioner)과 공유된 의사결정 상호작용(shared decision-making interaction)에 참여하도록 요구하고 있다. 이것은 미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)이 조건부 보험급여(condition of coverage)로 공유된 의사결정을 요구한 세번째 사례이다.

CMS는 2015년 저선량 CT를 이용한 폐암 검진, 2016년 심방세동에서 뇌졸중 예방을 위한 좌심방이폐쇄(left atrial appendage closure, LAAC)에 대한 공유된 의사결정을 요구한 바 있다.

CMS는 다른 치료법과 검사에 의무적 공유된 의사결정을 확대할 것으로 보인다. 공유된 의사결정은 비용을 절감하고 환자 선호도에 따라 치료를 조정할 잠재성이 있다. 의사결정 지원(decision-making aids)에 노출된 환자는 자신의 질환에 대해 더 잘 알고, 위험을 보다 정확하게 인지하고, 자신의 선호도에 맞게 의사결정을 내릴 확률이 높으며, 좀 더 보수적이고 덜 비싼 선택지 대비 선택적인 침습적 수술(elective invasive procedures)을 선택할 가능성이 적다. 

Commonwealth Fund는 메디케어 수혜자가 "고비용의 선호도에 민감한 시술(high-cost, preference-sensitive procedures)"에 공유된 의사결정 상호작용을 수행할 경우 연간 약 10억 달러의 지출을 줄일 수 있다고 추정했다. 공유된 의사결정은 의사들이 고비용 치료법을 추천하는 인센티브를 가지고 있는 경우에 특히 유용한데, 환자가 매우 이질적인 선호도를 가지고 있거나 치료 및 진단경로가 환자에게 겉으로는 경미한 초기 의사결정의 후속 결과를 고려할 기회를 주지 않는 경우이다.

예를 들어, 환자들은 어떻게 폐암 선별검사가 침습적 수술로 이어질 수 있는지 제대로 인식하지 못할 수 있다. 이용도 검토(utilization review), 제한적 보험급여 정책, 보험급여율 감소 또는 재정적 위험을 의사 혹은 의료기관으로 이전시키는 지불보상 모델과 같은 저가치 케어(low value care)를 줄이기 위한 다른 정책과 비교할 때, 의무적 공유된 의사결정은 보다 환자중심적(patient-centered)이다.

그러나, 위임사항이 없는 경우 의사는 가이드라인 에서 권장해도 공유된 의사결정을 채택하지 않을 수 있다. 공유된 의사결정은 환자와 보험자에게 혜택을 주지만 CMS의 최근 결정사항(determination)은 2가지 주요 질문을 제기한다: (1) 공유된 의사결정은 어떠한 경우에 요구되는가; (2) 공유된 의사결정 상호작용의 일부로 어떤 활동이 요구되는가?

모든 치료 의사결정은 어느 정도 선호도에 민감하며, 환자 참여는 우수 진료(good practice)의 일환으로 권장되어야 한다. 그러나, 공유된 의사결정을 수행하는 요건은 의사와 의료기관에 추가적 부담을 안겨준다. 공유된 의사결정 상호작용은 (1) 임상 업무흐름에 통합되어야 하며, (2) 상호작용을 수행할 책임 있는 의사가 확인되어야 하며, (3) 공유된 의사결정 상호작용은 준수(compliance) 여부를 입증하기 위해 문서화되어야 한다.

이러한 행정적 업무와 비용에 비추어, CMS는 상호작용이 가장 유익할 때 공유된 의사결정을 요구해야 한다. 공유된 의사결정이 요구되는 2가지 심혈관시술은 상이한 임상적 의사결정을 보여준다.

LAAC의 경우, 환자는 출혈 위험(시술 위험이 있는 침습적 치료법)을 동반한 장기간 항응고 요법과 상당한 뇌졸중 위험을 동반한 비치료법 중 선택할 수 있다. 한가지 치료법이 명확히 우월한 것은 아니므로, 이는 고전적으로 선호도에 민감한 의사결정이다. 대조적으로, ICD의 다수 무작위 임상시험은 의학적으로 적절한 환자에게 의료기기 이식을 뒷받침한다.

공유된 의사결정은 생존 혜택이 의료기기와 관련한 이상반응 또는 장기간 삶의 질에 대한 우려를 극복하기에 충분하지 않은 하위 환자군을 확인하는데 도움이 된다. 환자선호도는 모든 임상 의사결정에 반영되어야 하지만 의무적 공유된 의사결정은 근거기반 의사결정이 존재하지 않는 LAAC의 경우 의사결정에 더 큰 영향을 준다.

폐암 선별 검사의 경우, 공유된 의사결정은 양성 선별검사 결과가 일반적이며 선별검사는 방사선 노출과 과다진단과 관련이 있다는 사실을 환자에게 알릴 수 있고 양성 선별검사 결과의 경우 환자가 진단 및 치료시술을 받을 의향에 대해 평가할 수 있다.

CMS는 공유된 의사결정이 권고 대비 위임되는 시점에 대해 의사결정 유도를 위한 원칙 개발을 고려해야 한다. 기준은 대체 치료법간 위험과 편익간 차이, 비용 차이, 명확한 기본 선택지 존재 여부, 근거기반 의사결정 도움에 대한 이용가능성, 표준 치료경로가 환자 개입을 촉진 또는 저지시키는 정도, 그리고 공유된 의사결정이 치료 의사결정을 변경하는지 여부에 대한 연구를 고려해야 한다.

LAAC와 ICD 의사결정이 매우 다른 유형의 의사결정을 제시한 사실에 비추어볼 때 공유된 의사결정 요건 기능이 잘 정의되지 않을 수 있으며 행정적 도전과제가 될 수 있다. CMS가 공유된 의사결정에 요구되는 활동에 대한 지침을 제공했지만, 시행의 다른 측면은 설명되지 않았다.

CMS 요건은 의사가 공유된 의사결정 요건을 충족시키기 위해 고품질의 시술전 동의서(informed consent)를 넘어선 어떤 추가 조치를 취해야 하는지에 대한 의문을 제기한다. 핵심적으로 공유된 의사결정은 환자와 대체 치료법의 위험과 편익을 균형있게 제시하는 의사간 토론, 각 환자의 선호도와 목표를 명확히 하고, 의사결정에 환자를 참여시키는 것을 포함한다. LAAC, ICDs 및 폐암 선별검사에 대한 보험급여 정책은 의사가 의사결정 지원을 사용해야 하지만 의사결정 상호작용의 시기와 내용에 대한 다른 주요 의사결정은 의사와 병원에 남겨둔다.

의사결정 지원은 위험에 대한 환자의 이해를 향상시키고 의사가 편익과 위험을 제시함에 있어 균일성(uniformity)을 도모한다. 그러나 CMS 요건은 의사결정 지원 개발을 앞서고 있다. LAAC의 경우, CMS는 "LAAC에 대한 근거기반 공유된 의사결정 도구가 발표되지 않았다"고 인정하여 의사와 의료기관에서 어떻게 해야 하는지에 대한 지침없이 요건을 시행하도록 하였다.

ICD의 경우 CMS가 기존 의사결정 지원을 참조했지만 의사결정 효과는 아직 잘 연구되지 않았다. 위험 혹은 편익의 미묘한 변화가 환자 인식에 큰 영향을 미칠 수 있기 때문에 이것은 사소한 우려가 아니다. CMS가 공유된 의사결정을 요구하는 모든 시나리오의 경우와 같이 절대 위험이 낮은 경우 특히 그러하다.

잘못 설계된 의사결정 지원을 이용하는 환자는 기술적으로 정보는 얻지만 목적에 어긋나는 의사결정을 내릴 수 있다. 공유된 의사결정 위임은 CMS, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 그리고 수용된 가이드라인을 기반으로 의사결정 지원을 설계하고 시험하는 다른 자금지원 기관간 협력이 선행되어야 한다.

LAAC의 경우, 공유된 의사결정에 관한 CMS 위임은 LAAC 시술을 시행하지 않는 독립 된 의사가 공유된 의사결정을 수행해야 한다는 한가지 추가 요건을 포함한다. 독립된 의사들은 편향이 없을지라도, 시술에 대한 전문성이 없을 수 있다. 환자를 아직 모르는 의사는 선호도를 이끌어내고 환자의 건강 지식이나 사회적 상황과 같은 문맥적 요소를 다루는데 어려움을 겪을 수 있다.

LAAC를 시행하는 의사는 공유된 의사결정을 위해 자신이 내린 권고사항에 반대하지 않는 의사에게 선택적으로 환자를 추천할 수 있다.  또한 별도의 만남을 요구하여 환자가 추가 방문(잠재적으로 장거리 이동)을 하도록 하여 환자와 보험자에게 추가 비용을 발생시킬 수 있다. 

간략히 말하면, 공유된 의사결정을 위한 요건과 관련하여 잠재적 단점과 위험에 대해 연구되지 않은 사항이 있다. CMS가 초기에 ICD에 대한 공유된 의사결정을 독립된 의사가 수행하도록 요구했으나 추후 이러한 요건을 제외시켰는데 그 가치에 대한 불확실성을 반영한 것으로 보인다. CMS는 환자중심 케어라는 중요한 목표를 발전시키기 위해 보험급여 요건을 사용할 수 있지만 최근의 위임은 공유된 의사결정을 미지의 영역으로 밀어 넣는 것처럼 보인다.

공유된 의사결정은 환자 선호도와 치료를 맞출 수 있고 지출을 줄일 수 있지만 상호작용을 위임하면 효과가 없거나 보험급여 요건을 충족시키기 위해 고안된 형식적인 상호작용으로 될 위험이 있다. 특히 시행의 잠재적 비용과 부담을 고려하여 공유된 의사결정은 올바르게 시행되어야 한다.

CMS는 의무적 공유된 의사결정이 어떻게 시행되는지, 다른 의사결정 구조가 환자 의사결정과 경험에 어떤 영향을 주는지, 그리고 잠재적 혜택이 실현되는지 여부를 연구할 수 있다. 더 많은 데이터가 이용가능해질 때까지 의사와 의료기관은 환자와 의미있는 공유된 의사결정 상호작용을 수행하기 위한 프로세스를 개발하고 연구해야 한다.

시사점
· 공유된 의사결정은 비용을 절감하고 환자 선호도에 따라 치료를 조정할 잠재성이 있음
· 공유된 의사결정을 수행하는 요건은 의사와 의료기관에 추가적 부담을 안겨줌:  (1) 임상 업무흐름에 통합되어야 하며, (2) 상호작용을 수행할 책임 있는 의사가 확인되어야 하며, (3) 공유된 의사결정 상호작용은 준수(compliance) 여부를 입증하기 위해 문서화되어야 함
· 공유된 의사결정은 효과가 없거나 보험급여 요건을 충족시키기 위해 고안된 형식적인 상호작용으로 될 위험도 있음

출처 : Mandatory Shared Decision Making by the Centers for Medicare &Medicaid Services for Cardiovascular Procedures and Other Tests
Merchant FM, Dickert NW, Howard DH. JAMA. June 4, 2018. doi:10.1001/jama.2018.6617
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2683805

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

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