복지부, 내달 1일부터 시행

[보건복지부 고시 제2018 - 223호]

'요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준' 고시 제정(안)

'국민건강보험법 시행령' 제70조제1항 별표 5 제4호, '의료급여법 시행령' 제16조의2 별표 2 제1호, 제16조의4 별표 3 제3호에 따른 요양․의료 급여비용 자율점검에 관한 적용 기준을 다음과 같이 제정·고시합니다.

요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준

제1조(목적) 이 기준은 '국민건강보험법 시행령' 제70조제1항 별표 5 제4호 및 '의료급여법 시행령' 제16조의2 별표 2 제1호, 제16조의4 별표 3 제3호에 따른 감면기준 중 자율점검의 방법·절차·기준 등에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 고시에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. "자율점검"이란 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)이 요양기관(의료급여기관을 포함한다. 이하 같다)의 요양급여비용(의료급여비용을 포함한다. 이하 같다) 부당청구의 가능성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 자율적으로 제출하는 것을 말한다.

2. "자율점검대상자"란 제1호에 따라 부당청구의 가능성을 통보받은 요양기관 개설자를 말한다.

제3조(자율점검계획의 수립)
① 심사평가원은 부당청구의 가능성, 규모·정도, 시급성 등을 감안하여 자율점검 항목을 선정하고 항목별 자율점검계획을 수립하여 보건복지부장관의 승인을 얻어 자율점검계획을 시행하여야 한다. 
② 자율점검계획에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다. 
1. 자율점검 항목 선정 배경 및 필요성
2. 자율점검 실시에 따른 기대효과
3. 자율점검 항목 및 자율점검대상자
4. 통보․결과제출․접수․처리 단계별 절차․방법․일정 등 세부추진계획
5. 그 밖에 효율적인 자율점검을 위하여 심사평가원장이 특히 필요하다고 인정하는 사항
③ 심사평가원은 제1항 및 제2항에 따라 승인된 자율점검계획이 보험급여 정책 변경 등 불가피한 사유가 있는 경우 보건복지부장관의 승인을 얻어 그 계획을 변경할 수 있다.
④ 심사평가원은 제1항에 따른 항목별 자율점검계획 추진결과를 제8조에 따른 정산 통보 후 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.

제4조(자율점검 항목)
① 자율점검 항목은 다음 각 호와 같다.
1. 진찰․검사, 처치․수술 및 그 밖의 치료 
2. 재활 및 물리치료(이학요법)
3. 약제 및 치료재료의 지급
4. 인력․시설․장비
5. 그 밖에 심사평가원장이 필요하다고 인정하는 사항

② 심사평가원은 필요한 경우 제1항 각 호를 요양기관 종별․진료과목․진료형태(입원․외래) 등으로 세분류할 수 있다. 

(중략)

부 칙

(시행일) 이 고시는 2018년 11월 1일부터 시행한다.

△ 자세한 정보 : 정보 → 법령 →훈령/예규/고시/지침

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