[Health Policy Insight 143회]

묶음식 지불보상제도(Bundled Payments)의 성공 여부, 포괄수가제(DRG) 경험에서 찾아야

미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)과 사보험자는 케어(episodes of care)를 위해 묶음식 지불보상(bundled payments)으로 전환하고 있다. 헬스케어산업은 초기 형태의 묶음식 지불보상으로 30년 이상의 경험을 축적함으로써 이러한 전환을 훨씬 더 효과적이고 유용하도록 하는 기회를 얻었다:

고정된 지불보상시스템으로 특정 진단과 시술 관련 입원 서비스를 제공하는 포괄수가제(Diagnosis Related Groups, DRGs). CMS(당시에는 Health Care Financing Administration, HCFA라고 하였음)는 급증하는 병원 비용을 억제하기 위해 1983년 메디케어(Medicare) 환자를 대상으로 전향적 지불보상(prospective payment)을 위한 DRG 시스템을 채택했고, 주정부와 사보험자는 니즈에 맞게 이를 변형하여 사용했다. DRG는 헬스케어가 어떻게 지불되는지에 대하여 급진적 변화를 보여준다. 새로운 시스템은 입원환자를 위한 케어 조정과 비용통제에서 좀 더 효율적이 되도록 병원에 인센티브를 제공했다.

그러나 DRG는 병원 밖에서 제공되는 서비스로 확장되지 않았고 전체적으로 통합되고 조정된 케어(integrated, coordinated care)를 촉진하지 못했다. DRG는 재입원을 피하기 위한 인센티브를 제공하지 못했고 CMS는 최근에 피할 수 있다고 여겨지는 특정 유형의 재입원에 대한 지불보상을 보류하여 이러한 문제점을 다루기 시작했다. 

CMS와 사보험자는 DRG에 의해 과거 급여된 입원 전후 기간을 확대하여 임상 케어(episode of care) 기간 동안 환자에게 제공된 모든 헬스케어 서비스에 대해 설정된 단일 참조가격(single reference price)으로, 좀 더 포괄적 형태의 묶음식 지불보상을 실험 중에 있다. 이러한 확대되고 포괄적 지불보상의 주요 목표는 통합되고 조정된 고가치 환자 케어 제공을 장려하기 위한 인센티브를 창출하여 더 높은 질과 더 낮은 비용을 도출하는 것이다.

이 모델은 병원, 외래환자 서비스 및 재택 의료(home health)를 포함한 모든 케어 공급자간 팀워크(teamwork)와 통합(integration)을 요구한다. 장기적이고 좀 더 포괄적인(inclusive) 묶음식 지불보상은 묶음식으로 보험급여되는 기간 동안 피할 수 있는 재입원을 없애기 위해 고안되었다.

CMS 혁신센터(Innovation Center)는 현재 다음과 같은 시범사업을 진행중이다:

· 48개의 다진료 및/혹은 고비용 질환에 대해 4가지 상이한 묶음식 지불보상 모델을 검토하는 Bundled Payment for Care Improvement Initiative (BPCI)
· 화학요법에 대한 Oncology Care Model
· 엉덩이 및 무릎관절 치환술에 대한 Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR)

묶음식 지불보상 모델의 많은 측면은 다음을 포함하여 긍정적인 면을 보인다: 

· 대다수 메디케어 지출을 주도하는 케어(episode of care)에 초점을 맞춤(BPCI가 메디 케어 지출의 약 70 %를 차지하는 케어 포함)
· 더 큰 통합과 서비스 조정을 도모하기 위해 (다양한 형태로) 메디케어 파트A 및 B, 급성기 후 케어 서비스, 재입원을 묶음
· 피할 수 있는 합병증을 줄임으로써 질을 향상시키고 비용을 절감하기 위한 인센티브를 제공하는 초기 입원(index hospitalization; 30, 60 또는 90일까지)을 넘어서 에피소드 기간의 확대(extension of episode length)
· 효율적이고 장기적으로 효과가 있는 케어를 의료공급자가 전달할 수 있도록 지속적인 질 모니터링에 대한 요건을 확립

그러나 CMS는 이러한 묶음식 지불보상 보험급여를 구조화 함에 있어 DRG의 성공을 살펴보아야 한다. 구체적으로 다음의 조치를 고려해야 한다:

1. 전향적이고, 현실에 기반한 전국 벤치마킹 지불보상율(payment rate)을 설정하고, 환자 구성(patient case mix)과 사업 수행의 지리적 비용과 같은 지역적 요인에 맞게 조정해야 한다. 아래의 4사분면 분석에서 지불보상율을 더 논의하였는데 목표는 의료공급자가 행정적인 복잡성 관리보다는 질 향상과 비용 절감에 초점을 맞추도록 하는 것이다. 이러한 최고 수준의 질과 최저 비용을 제공하는 의료공급자가 초래하는 실제 총 비용을 기준으로 단일 참조가격(single reference price)이 설정되면 과도한 행정부담이 경감된다.

현재 BPCI에 따라 시험중인 4가지 모델 중 하나만 제외하고 메디케어는 의료공급자에 대한 일반적인 행위별수가제 지불보상을 계속하고, 추후 CMS가 결정한 의료공급자별 목표가격을 조정한다. 단일 지불보상율(single payment rate)은 조정 단계(reconciliation step)와 의료공급자와의 추가 자금 이전(fund transfer)의 필요성을 없애준다.

2. 분기별 가격 비교(benchmarks) 대신 연간 비교로 갱신해야 한다. 매년 갱신되는 DRG 기본 요율(base rates)과 달리, 현재까지 BPCI 에피소드 가격은 48개 묶음식 지불방식의 메디케어 지출에 대한 실제 전국 평균 변화를 기반으로 분기별로 갱신되어 왔다. 목표가격에 대한 지속적인 불확실성과 의료공급자의 잠재적 절감액은 환자 케어 가치를 향상시키기 위해 투자하는 의료공급자에게 어려운 비즈니스 사례로 대두되었다. CJR 묶음식 지불방식과 최근 발표된 BPCI Advanced 프로그램(6개월 조정 프로세스 중에 조정할 수 있음) 제안의 경우와 같이 모든 묶음식 지불방식에 대한 연간 비교 사용을 지지한다.  

3. 개선 정도 대신 절대적인 수준의 성과를 보상해야 한다. DRG 지급보상은 고정되어 있어 병원의 DRG 마진은 효율성 수준(그리고 점차 제공되는 케어 질에 따라)에 달려 있다. 이와 반대로 현재 메디케어 묶음식 지불보상 모델에서는 별도의 목표가격이 각 병원마다 설정되어 있고 이미 제공한 가치에 관계없이 모든 참여 의료공급자에게 할인(discount)을 적용한다.

또한, 목표가격이 병원의 과거 지출 또는 병원과 지역별 지출 조합에서 도출되어 대다수 묶음식 지불방식의 공유된 절감액 구조(shared savings structure)는 고비용 시설과 지역에 계속 유리하며 효율적인 의료공급자에게 불이익을 주고 있다. 그림1에서 볼 수 있듯이, 현행 보험급여 약정(reimbursement arrangement) 하에서 고가치 케어 의료공급자(메디컬센터 1)는 저가치 케어 의료공급자(메디컬센터 2)보다 묶음식 지불방식에서 환자 케어 가치를 향상시키는데 더 적은 증가를 보게 된다. 

4. "시범사업" 사고방식에서 벗어나기 위해 자발적 참여자가 아닌 의무적으로 의료공급자가 묶음식 지불보상에 참여하도록 해야 한다. DRG는 필수적이었기 때문에 효과적이었다. 의료공급자는 묶음식 지불보상을 수행하는데 필요한 인프라를 구축할 시간이 필요하다는 점을 인식하여 CMS는 초기에 상위 3~5개의 고가 시술과 3~5개의 고비용 질환에 초점을 맞추고 1~2년간 실행해야 한다. 

Dartmouth Institute가 개척하고 최근 Commonwealth Fund에 의해 확대된 4사분면 가치 분석(4-quadrant value analysis)은 올바른 유형의 의료공급자 인센티브를 수립하면서 CMS가 실제 비용에 기반하여 묶음식 지불보상 가격책정을 하도록 도와준다.

그림1은 관상동맥우회술의 비용과 질을 예로 들어 이 분석이 어떻게 작동하는지를 보여준다. 분석을 통해 CMS는 이미 고가치 케어를 제공하는 의료공급자를 식별할 수 있다 (평균 비용보다 낮고 평균 질보다 높은 좌측 상단 사분면).

CMS는 이러한 의료공급자 그룹을 기준(benchmark)으로 사용하여 묶음식 지불방식에 대한 단일의 전국적 참조가격을 설정할 수 있다(예를 들어, 고가치 그룹의 실제 비용의 80% 백분위수를 기준으로). 이렇게 함으로써 CMS는 고가치 의료공급자에게 불이익을 주는 것을 피하면서 고가치 사분면 밖에 있는 의료공급자에게 강력한 변화의 인센티브를 부여한다.

이와 같은 접근방식은 가장 강력한 비용 절감 잠재력을 갖고 있는데 개선을 위한 인센티브 및 잠재력이 고비용 조직에 특히 강력하기 때문이다. 열악한 질(low-quality)의 조직이 단순히 낮은 비용으로 보상을 받지 못하도록, 환자 케어 질을 향상시키기 위한 추가 인센티브를 만들기 위해 5% 질 보류(quality withhold)가 요구된다.

이를 위해 헬스케어 조직은 초기에 기본 지불보상액(base payment amount)의 95%를 받는다. 평균 이상의 결과(above-average outcomes)를 보인 의료공급자는 추가로 5%(기본 지불보상액의 100 %까지 가져옴)를 받고, 평균 이하의 결과를 보인 의료공급자에 대한 지불보상액은 기본 지불보상액의 95 %로 제한된다(빨간색 점선).

특정 기준을 이용하는 제안된 모델에서 의료센터2의 개선 잠재력은 개선된 성과에 보상하는 모델보다 훨씬 크다. 영향력과 경험을 고려할 때 CMS는 고가치 케어를 향한 의료 시스템을 이끌 수 있는 독특한 기회를 갖고 있다. CMS는 4사분면 가치분석에 힘입어 DRG 시행에서 얻은 교훈을 활용함으로써 새로운 지불보상 모델을 시행함에 있어 CMS와 의료공급자의 실제적인 성공을 지원할 수 있다.

자료출처 : Making Bundled Payments Work: Leveraging the CMS DRG Experience
Cortese DA, Landman N, Smoldt RK. NEJM Catalyst. May 10, 2018
https://catalyst.nejm.org/bundled-payments-cms-drg-experience/

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨