[Health Policy Insight 142회]

미국, ICD-10 코드로의 전환에 따른 문제 제기

2009년 미국 정부는 "Health Insurance Portability and Accountability Act"가 적용되는 모든 의료기관과 의료인이 "International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD-10)"을 이용하여 환자 질환과 치료 정보를 전달하기 위한 새로운 코드(codes)로 전환해야 한다고 명령했다.

"International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9)"에서 ICD-10 코드로의 전환은 두차례에 걸쳐 연기 후 2015년 10월에 시행되었다. ICD-10으로 코딩된 의료진료(healthcare encounters)에서 얻은 데이터는 현재 이용 가능하고 ICD-10로의 변화는 ICD 코드 데이터를 해석하고 사용하기가 더 어려워졌다.

병원은 ICD 코드 데이터를 사용하여 환자를 추적하고, 특성을 정하고, 치료법을 기록하고, 결과를 모니터링하며, 그리고 건강보험 프로그램에서 보험급여를 요구하는 반면, 보험프로그램은 이 데이터를 이용하여 피보험자의 건강을 추적한다.

특히, 미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)은 이러한 데이터를 사용하여 질 측정을 위한 특정 환자 코호트(cohorts)를 확인하고, 케어 질 평가와 부적절한 케어(suboptimal care)에 대한 처벌 결정과 관련된 병원의 질병구성(case mix)을 정의한다.

또한 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)와 가치기반 구매(Value-Based Purchasing)를 포함한 몇 가지 CMS 프로그램은 ICD 코드 데이터에 전적으로 의존하여 환자의 기대된 케어 니즈를 정의하고 지불보상에 영향을 끼친다.

또한 이 데이터는 질병 역학 및 의료사용 평가, 치료 감시와 같은 임상연구에서 중요한 역할을 한다. 전자건강기록(electronic health records) 시대임에도 실용적 임상시험(pragmatic clinical trials)을 포함한 임상연구에 대한 연구 집단과 환자 결과의 확인은 종종 ICD 코드 데이터에 의존한다. 이러한 데이터에 대한 의존도를 감안할 때 오래 기다렸던 변화의 의미는 주의를 끌 만하다.

미국에서 거의 40년간 사용된 ICD-9은 14,000개 진단과 4,000개 수술에 대한 고유 코드를 담고 있다. ICD-10은 거의 70,000개 진단과 72,000개 수술을 포함하도록 확대되었고, 의료진료의 특성을 보다 잘 파악하고 전달된 케어에 대한 의료비의 보험급여와 밀접하게 조정되었다.

또한, ICD-10은 병인학, 치료 합병증, 그리고 기존 질환에 대한 추적관찰 진료를 기반으로 한 특정질환의 확인을 통해 임상진료에 관해 더 자세한 정보를 얻을 수 있다. 예를 들어, ICD-9에는 비관상동맥성형술(non-coronary angioplasty)에 대한 1개 시술코드가 있지만, ICD-10은 치료가 전달된 정확한 혈관, 개흉 혹은 경피적 접근방식 사용, 혈관내 의료기기 유형(예를 들어, 약물코팅 풍선카테터 또는 혈관 스텐트), 사용된 의료기기 개수를 식별하는 수술에 대한 854개 고유 코드가 있다.

이와 유사하게 ICD-9에는 혈관용 의료기기로 인한 합병증 진단 코드가 1개뿐이었다. ICD-10에는 의료기기 특성(예를 들어, 혈관 그래프트, 주입용 카테터), 위치(예를 들어, 대동맥, 대퇴동맥 또는 경동맥 또는 정맥), 그리고 실제 합병증(예를 들어, 기계적 고장, 누출, 폐색 혹은 이탈)을 정의하는 49개 고유 코드로 확장되었다. 이러한 세부사항은 의료 케어의 보험급여, 치료 감시 및 임상연구를 안내하는데 도움이 된다.

ICD-10에서 포착된 더 많은 임상 세부사항은 수많은 적용을 통해 ICD 코딩 데이터의 유용성을 향상시킬 수 있다. 그러나, 전환과정에서 몇 가지 잠재적으로 중요한 이슈가 제기되었다.

행정 청구데이터(administrative claims data)는 임상진료 중에 확인된 질환과 치료를 위한 대리자(proxy)를 나타낸다; 따라서 신뢰성을 보장하는 것이 중요하다. ICD-9 코드 데이터가 코드의 정확성을 검증하기 위해 수십년 간의 노력으로 뒷받침되었지만, ICD-10 코드의 복잡성이 크게 늘어남에 따라 신뢰성(특히 초기 경험에서)이 명확하지 않다. ICD-9 코드의 5%만이 ICD-10 코드와 일대일(1-to-1)로 연계되며, ICD-9 코드를 해당 ICD-10 코드와 연계하는 알고리즘은 ICD-10의 실제 임상사용을 다루지 않는다.

이것은 관심 질환의 환자를 정확하게 확인하지 못할 수도 있는 병원, 보험자, 정책입안자 및 임상연구자에게 문제를 제기한다. 또한, ICD-9와의 제한된 연계성은 질병과 치료의 감시에 대한 평가가 덜 강건하고 오류가 발생하기 쉬운 일련의 세속적 평가(temporal assessment)에 의존한다.

예를 들어, ICD-9에서 ICD-10으로의 전환기에 걸친 마약성 진통제 사용 장애의 진단을 받은 입원감시는 과거 ICD-9 코딩에 비해 ICD-10 코딩된 기간이 갑자기 14% 증가한 것으로 나타났고 마약성 진통제 사용 장애가 주요 공중보건 우려를 나타내는 시점에서 이러한 평가를 신뢰할 수 없게 만든다.

또한, 환자 특성을 기술하기 위해 ICD-10 코드 데이터를 사용하는데 어려움이 있는데 코드화된 동반이환 질환의 정확성에도 영향을 주기 때문이다. 보훈처(Veterans Affairs) 시스템상의 모든 환자의 20% 샘플을 평가한 결과, ICD-10 코드 데이터는 알츠하이머병이 2배 높았으며 HIV/AIDS 환자와 술과 담배 의존하는 사람을 정확하게 확인할 확률은 절반에도 못미쳤다.

이러한 특성이 병원에서 환자결과의 비교를 위한 토대가 되기 때문에 좋지않은 결과에 대한 환자 위험을 정의하는데 중요한 역할을 하는 특성의 일관성 없는 포착은 중요하다. 미국의 일부 제한된 평가에서 ICD-10으로의 전환기 동안 학습곡선이 관찰되었고, 미국에서 임상진료를 반영하는 새로운 코드의 추가로 계속 수정되고 있다.

시간경과에 따른 코딩의 진화하는 신뢰성과 정확성의 가능성을 비추어볼 때 ICD-10 코드는 일련의 재확인(revalidation)이 필요하다. 이와 유사하게, 코호트, 동반이환 지수, 및 위험보정 모델을 정의하는데 사용되는 모든 ICD-10 코드는 주기적으로 재평가해야 한다.

예를 들어, 새로운 코드는 2형 심근경색을 확인하는데 다른 병리학 및 관리가 있지만 ICD-9의 다른 형태의 급성심근경색과는 차별화되지 않았다. 이러한 코드는 개선될 수 있지만, 변화는 급성심근경색에 대한 독립적인 신뢰성 평가와 케어 질 기준의 재평가를 필요로 한다.

ICD-9 코드 데이터를 ICD-10 코드 데이터로 성공적으로 전환하려면 모든 잠재적 오류 원천에 대한 엄격한 평가가 필요하다. 미국에서 ICD-10 코딩의 채택이 지연되었음에도 불구하고 다른 나라에서 배울 기회는 제한적이며 코드 작성에 대한 인센티브는 국가의 우선 순위에 따라 다르다. 이러한 전환을 탐색하는 몇 가지 초기 사례가 있다.

최근 CMS의 청구기반 질 메트릭스(claims-based quality metrics)는 점검 중에 있는데, ICD-9과 ICD-10 코드의 전후방 매핑을 사용하여 환자 코호트와 위험보정 조치를 정확하게 정의한 다음, 코호트 규모, 특성, 위험보정 모델의 성과 특성의 갑작스런 변화에 대한 세부적인 평가를 하고 있다.

또한, 이러한 조치는 코드 데이터의 진화하는 신뢰성과 전환기 이후의 새로운 코드의 출현으로 매년 개정되고 있다. 병원과 건강보험 그룹은 유사한 전략을 시행하고 독립적인 유효성 확인 및 모니터링하고자 하는 질환과 수술에 대한 코드의 정기적 재확인을 추구해야 한다. 임상 연구의 경우, 보고 결과에 대한 표준화된 형식이 투명성 보장에 중요하므로 독자는 각 연구의 강점과 한계를 확인할 수 있다. 아래 표는 그러한 잠재적인 전략 한가지를 제시한다.

또한 전환기에 걸친 연구는 ICD-9 코드 데이터와 ICD-10 코드 데이터를 2개의 별개 신기원으로 평가하고 광범위한 범주의 질환의 평가를 제한하며 추세 내의 불연속성을 비판적으로 평가해야 한다. 결론적으로, 2015년 미국의 ICD-10 코딩제도의 전환은 환자와 치료에 대한 기술의 발전과 더불어 행정데이터의 광범위한 사용에 문제를 제기한다.

자료출처 : Transition to the ICD-10 in the United States An Emerging Data Chasm
Khera R, Dorsey KB, Krumholz HM. JAMA. June 4, 2018. doi:10.1001/jama.2018.6823
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2683806

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨